Общественная организация "Здоровье. Информированный выбор!"

С вопросами и предложениями обращайтесь по адресам:
privivkam-net@yandex.ru
Сотрудничество, обмен баннерами и размещение рекламы на форуме >>
Финансовая помощь проекту >>
                    
Сообщения без ответов | Активные темы Текущее время: Пт июл 20, 2018 8:09 pm



Ответить на тему  [ Сообщений: 32 ]  На страницу 1, 2, 3  След.
 Поствакцинальные реакции и осложнения. Мониторинг. 
Автор Сообщение
Модератор
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Вт мар 28, 2006 7:56 pm
Сообщений: 1278
Откуда: Москва
Сообщение Поствакцинальные реакции и осложнения. Мониторинг.
http://medi.ru/doc/15b1004.htm

СИСТЕМА РЕГИСТРАЦИИ И РАССЛЕДОВАНИЯ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В РОССИИ

Н.А.Озерецковский
ГИСК им. Л.А.Тарасевича, Москва

Федеральный Закон Российской Федерации "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" от 17 сентября 1998 г. относит к поствакцинальным осложнениям тяжелые и (или) стойкие нарушения состояния здоровья вследствие профилактических прививок. Согласно ст.17, п.1 Закона сведения о поствакцинальных осложнениях подлежат государственному статистическому учету.

Для выполнения данного положения необходима организация системы мониторинга поствакцинальных осложнений (ПВО). Целью мониторинга является получение материалов, свидетельствующих о безопасности медицинских иммунобиологических препаратов (МИБП), и совершенствование системы мероприятий по предупреждению осложнений после их применения.

Задачами мониторинга являются:

* выявление ПВО,
* определение характера и частоты ПВО для каждого препарата,
* определение факторов риска, способствующих развитию ПВО, в том числе климатогеографических, социально-экономических и экологических, а также обусловленных индивидуальными особенностями привитого.

Помимо этого по заключению ВОЗ "Выявление поствакцинальных осложнений с последующим их расследованием и принятыми мерами повышает восприятие иммунизации обществом и улучшает медицинское обслуживание. Это в первую очередь увеличивает охват населения иммунизацией, что приводит к снижению заболеваемости. Даже если причина не может быть установлена или заболевание было вызвано вакциной, сам факт расследования случая медицинскими работниками повышает доверие общества к прививкам".

РЕГИСТРАЦИЯ, УЧЕТ И ОПОВЕЩЕНИЕ

Мониторинг поствакцинальных осложнений проводится на всех уровнях медицинского обслуживания населения: первичном районном, городском, областном, (краевом, республиканском). Он распространяется на федеральные, муниципальные и частные организации здравоохранения, а также граждан, занимающихся частной медицинской практикой при наличии лицензий на соответствующие виды деятельности в области иммунопрофилактики.

При установлении диагноза ПВО, подозрении на ПВО, а также необычной вакцинальной реакции в процессе активного наблюдения в вакцинальном периоде или при обращении за медицинской помощью врач (фельдшер) обязан:

оказать больному медицинскую помощь, при необходимости обеспечить своевременную госпитализацию в стационар, где может быть оказана специализированная медицинская помощь.

зарегистрировать данный случай в специальной учетной форме или в журнале учета инфекционных заболеваний (ф.060/у) на специально выделенных листах журнала.

Все данные о больном подробно заносятся в соответствующую медицинскую документацию (историю развития новорожденного – ф.097/у, историю развития ребенка – ф.112/у, медицинскую карту ребенка – ф.026/у, медицинскую карту амбулаторного больного – ф.025-87, медицинскую карту стационарного больного – ф. 003-1/у, а также в карту вызова скорой медицинской помощи – ф.110/у, карту обратившегося за антирабической помощью – ф.045/у) и в сертификат профилактических прививок – Ф.156/у-93.

О неосложненных сильных местных (отек, гиперемия > 8 см в диаметре) и сильных общих (температура > 40° С) реакциях на вакцинацию, характер проявления которых указан в соответствующих инструкциях по применению МИБП, а также легких проявлений кожной и респираторной аллергии (обструктивный синдром, назофарингит единичные элементы сыпи и др.) вышестоящие органы здравоохранения не информируются. Эти реакции регистрируются в истории развития ребенка, медицинских картах ребенка или амбулаторного больного и сертификате профилактических прививок.

При установлении диагноза ПВО (наиболее часто встречающиеся формы и сроки их развития после вакцинации приведены в таблице) или подозрении на него врач (фельдшер) обязан немедленно информировать главного врача ЛПУ. Последний в течение 6 ч после установления предварительного или окончательного диагноза, направляет информацию в городской (районный) центр Госсанэпиднадзора.

В соответствии с Приказом Минздрава России от 29.07.98 г. № 230 "О повышении готовности органов и учреждений Госсанэпидслужбы России к работе в чрезвычайных ситуациях" при выявлении необычной реакции (осложнение, шок, смерть) после применения МИБП (вакцины, анатоксины, сыворотки, иммуноглобулины, интерфероны) центр Госсанэпиднадзора в субъекте Российской Федерации направляет в Департамент Госсанэпиднадзора Минздрава России предварительное внеочередное донесение. Окончательное донесение представляется в Департамент не позднее, чем через 15 дней после завершения расследования. Согласно указанному приказу Акт расследования каждого случая необычной реакции (осложнения, шока, смерти) после применения МИБП с копией истории болезни направляется в Государственный НИИ стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А.Тарасевича (121002, Москва, пер. Сивцев-Вражек, 41, тел./факс (095) 241-39-22); последний может дополнительно запрашивать необходимую медицинскую документацию, а в случае летального исхода – протокол вскрытия, гистологические препараты, блоки и формалиновый архив.

РАССЛЕДОВАНИЕ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Каждый случай осложнения (подозрения на осложнение), потребовавший госпитализации, а также завершившийся летальным исходом расследуется комиссионно специалистами (педиатром, терапевтом, иммунологом, эпидемиологом и др.), назначаемыми главным врачом областного (городского) центра Госсанэпиднадзора. Осложнения после БЦЖ – вакцинации расследуются при обязательном участии врача-фтизиатра.

Акт расследования должен включать следующие разделы:

* Сведения о препарате (наименование, изготовитель, номер серии, дата изготовления, срок годности), дате его поступления, температурном режиме транспортирования и хранения на всех уровнях.
* Состояние здоровья заболевшего до прививки (перенесенные заболевания, индивидуальные особенности – родовая травма, недоношенность, предшествующая терапия кортикостероидами, аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты, судороги в анамнезе и т.п.).
* Дату вакцинации, проведения осмотра и термометрии перед прививкой.
* Даты проведенных прививок и характер поствакцинальных реакций.
* Данные о клинике заболевания (дата появления первых симптомов и их характер, дата обращения за медицинской помощью и результаты обследования, назначенное лечение, последующая клиника).
* Заключительный диагноз, осложнения, сопутствующие заболевания.
* Сведения о результатах применения серии с указанием числа привитых или израсходованных доз.
* Заключение комиссии.
* Должности и подписи членов комиссии, место и дата составления акта.

При проведении расследования следует иметь в виду, что патогномоничных симптомов, которые позволили бы однозначно считать каждый конкретный случай поствакцинальным осложнением или необычной реакцией, не существует. Высокая температура, интоксикация, неврологическая симптоматика, аллергические реакции, в том числе немедленного типа, могут быть обусловлены не вакцинацией, а заболеванием, совпавшим во времени с прививкой. Поэтому каждый случай заболевания, развившегося в поствакцинальном периоде и трактуемый как поствакцинальное осложнение, требует тщательной дифференциальной диагностики как с инфекционными (ОРВИ, пневмония, менингококковая и кишечные инфекции, инфекции мочевыводящих путей и т.п.), так и неинфекционными заболеваниями (спазмофилия, аппендицит, инвагинация, илеус, опухоль мозга, субдуральная гематома и др.) с использованием инструментальных (рентгенография, ЭхоЭГ, ЭЭГ) и лабораторных (биохимия крови с определением электролитов, в том числе кальция, цитология ликвора и др.) методов исследования, исходя из клинической симптоматики заболевания.

Многолетний анализ летальных исходов, развившихся в поствакцинальном периоде, проведенный ГИСК им. Л.А.Тарасевича, свидетельствует, что подавляющее большинство их было обусловлено интеркуррентными заболеваниями. Однако врачи, с учетом временной связи последних с прививкой, ставили диагноз "поствакцинальное осложнение" в связи с чем этиотропная терапия не была назначена, что в ряде случаев и привело к трагическому исходу.

Ниже приведены ориентировочные клинические критерии дифференциальной диагностики поствакцинальных осложнений:

* общие реакции с повышенной температурой, фебрильными судорогами на АКДС и АДС-М появляются не позже 48 часов после прививки;
* реакция на живые вакцины (кроме аллергических реакций немедленного типа в первые несколько часов после прививки) не могут появиться раньше 4-го дня и более чем через 12-14 дней после коревой и 30 дней после ОПВ и паротитной вакцин;
* менингеальные явления нехарактерны для осложнений после введения АКДС-вакцины, анатоксинов и живых вакцин (за исключением паротитной вакцины);
* энцефалопатия нехарактерна для реакций на паротитную и полиомиелитную вакцины и анатоксины; она чрезвычайно редко возникает после АКДС-вакцинации, причем существование поствакцинального энцефалита после прививок АКДС-вакциной в настоящее время оспаривается; диагноз поствакцинального энцефалита требует, прежде всего, исключения других заболеваний, которые могут протекать с общемозговой симптоматикой;
* неврит лицевого нерва (паралич Белла) не является осложнением ОПВ и других вакцин;
* аллергические реакции немедленного типа развиваются не позже, чем через 24 часа после любого вида иммунизации, а анафилактический шок не позже, чем через 4 часа;
* кишечные, почечные симптомы, сердечная и дыхательная недостаточность нехарактерны для осложнений вакцинации и являются признаками сопутствующих заболеваний;
* катаральный синдром может быть специфической реакцией на коревую вакцинацию, если возникает не ранее 5 дня и не позже 14 дня после прививки; он нехарактерен для других вакцин;
* артралгии и артриты характерны только для краснушной вакцинации;
* заболевание вакциноассоциированным полиомиелитом (ВАП) развивается в срок 4-30 суток после иммунизации у привитых и до 60 суток у контактных; 80% всех случаев заболевания связано с первой прививкой, при этом риск заболевания у иммунодефицитных лиц в 3-6 тыс. раз превышает таковой у здоровых. ВАП обязательно сопровождается остаточными явлениями (вялые периферические парезы и/или параличи и мышечные атрофии).

При проведении расследования существенную помощь в постановке диагноза имеют сведения, полученные от заболевшего или его родителей. К ним относятся данные уточненного анамнеза заболевшего, состояние его здоровья перед прививкой, время появления и характер первых симптомов заболевания, динамика заболевания, доврачебное лечение, наличие и характер реакций на предшествовавшие прививки и т.п.

При расследовании любого случая тяжелого поствакцинального осложнения (подозрения на осложнение) Центру Госсанэпиднадзора следует запросить места рассылки рекламированной серии о возможных необычных реакциях после ее применения и числе привитых (или использованных доз). Помимо этого рекомендуется активно проанализировать обращаемость за медицинской помощью 80-100 привитых данной серией (инактивированные вакцины – первые трое суток, живые вирусные вакцины, вводимые парентерально 5-21 сутки).

При развитии тяжелых форм неврологических заболеваний (энцефалит, миелит, полирадикулоневрит, менингит и др.) с целью исключения интеркуррентных заболеваний необходимо исследование парных сывороток. Первая сыворотка должна быть взята в возможно более ранние сроки от начала заболевания, а вторая – через 14-21 сут. В сыворотках надлежит определить титры антител к вирусам гриппа, парагриппа, герпеса, коксаки, ЭХО, аденовирусам. При этом титрование первой и второй сывороток следует осуществлять одновременно. Перечень проводимых серологических исследований по показаниям может быть расширен. В случае осуществления люмбальной пункции необходимо провести вирусологическое исследование спинномозговой жидкости с целью индикации как вакцинных вирусов (при прививках живыми вакцинами), так и вирусов возможных возбудителей интеркуррентного заболевания. Материал в вирусологическую лабораторию следует доставлять или в замороженном состоянии или при температуре тающего льда. В клетках осадка ликвора, полученного центрифугированием, возможна индикация вирусных антигенов в реакции иммунофлюоресценции. При серозном менингите, развившимся после паротитной вакцинации, и при подозрении на ВАП следует исключить их энтеровирусную этиологию. Особое внимание вирусологическому исследованию следует уделять при расследовании летальных исходов.

При постановке клинического диагноза БЦЖита его верификация бактериологическими методами предусматривает выделение культуры возбудителя с последующим доказательством его принадлежности к Mycobacterium bovis BCG.

Отдельную группу составляют осложнения, развившиеся вследствие так называемых программных ошибок. К последним относят нарушение дозы и способа введения препарата, ошибочное введение другого препарата, несоблюдение общих правил проведения прививок. Как правило, подобного рода нарушения допускают медицинские работники, в первую очередь медицинские сестры, не прошедшие подготовку по вакцинопрофилактике. Отличительной чертой подобного рода осложнений является их развитие у лиц, привитых в одном учреждении или одним и тем же медицинским работником.

Решение о возможности дальнейшего применения серии МИБП, вызвавшей развитие ПВО, и о необходимости проведения ее повторного контроля, принимает ГИСК им. Л.А.Тарасевича.

Перечень основных заболеваний в поствакцинальном периоде, подлежащих регистрации и расследованию
Изображение


Вт май 18, 2010 5:11 pm
Профиль
Модератор
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Вт мар 28, 2006 7:56 pm
Сообщений: 1278
Откуда: Москва
Сообщение Re: Поствакцинальные реакции и осложнения. Мониторинг.
http://medi.ru/doc/15b1001.htm

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ИЗУЧЕНИЮ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ И ОСЛОЖНЕНИЙ

Т.А.Бектимиров,
ГИСК им. Л.А.Тарасевича, Москва

Несмотря на двухвековую историю вакцинопрофилактики и существенный прогресс в технологии производства вакцин до сих пор не удалось создать абсолютно безопасных вакцин. Существуют серьезные пробелы в наших знаниях о причинных связях между прививкой и поствакцинальными реакциями и осложнениями [1, 4]. В виду сложности разграничения этих двух понятий, в последнее время их стали объединять под названием побочное действие вакцин (adverse event following immunization).

Побочные действия принято делить на:
o I.1) индуцированные вакцинами, т.е. являющиеся неотъемлемым свойством препарата или обусловленные индивидуальными особенностями привитого. Типичным примером побочного действия подобного рода является вакциноассоциированный полиомиелит, который развивается только после вакцинации;
o I.2) потенцированные вакцинами – патология проявилась бы в любом случае, но была спровоцирована или усугублена прививкой (напр., фебрильные судороги у предрасположенного к ним ребенка);
o I.3) обусловленные нарушением регламента производства или ошибками в технике проведения вакцинации;
o II) побочное действие, не спровоцированное вакциной, а обусловленное совпадением по времени вакцинации и какой-либо острой патологии или обострением хронического заболевания.

Следует иметь в виду, что большинство серьезных побочных реакций не имеют специфических проявлений, которые позволяли бы четко и однозначно устанавливать причинную связь с вакцинацией. В поствакцинальном периоде нередко наблюдаются синдромы, имеющие множественную или неизвестную этиологию (внезапная детская смерть, синдром Гийена-Барре, синдром хронической усталости и др.).

Даже после исключения, казалось бы, всех причин, кроме вакцинации, во многих случаях остаются сомнения в причинной связи осложнения с прививкой.

Начиная с первых доклинических этапов испытаний вакцинных препаратов, выявление рисков от введения вакцин является одной из важнейших задач исследователя. Доклинические исследования предусматривают изучение разными методами влияния препарата на разные органы и системы экспериментальных животных, включая обезьян. При получении удовлетворительных результатов в эксперименте переходят к фазовым клиническим испытаниям, постепенно расширяя контингент прививаемых от двух десятков (I фаза) до нескольких сотен тысяч (III фаза). Особое внимание при клинических испытаниях уделяется изучению безопасности вакцин как на ранних, так и отдаленных этапах после вакцинации. Необходимость изучения на отдаленных этапах побочного действия вакцины стала особенно очевидной после клинических испытаний так называемой высокотитражной коревой вакцины из штамма Эдмонстон-Загреб. Через 6-8 месяцев после прививки была выявлена повышенная смертность от различных заболеваний среди детей, привитых этой вакциной.

Более того, поскольку отдаленные и редкие реакции, а также осложнения у контактных могут быть не выявлены при предлицензионных испытаниях, в последнее время большое внимание стали уделять IV фазе клинических испытаний – постлицензионным (постмаркетинговым) испытаниям на группах населения порядка 100 тыс. человек. В частности, такие исследования были проведены с бесклеточной коклюшной вакциной и вакциной против гемофильной инфекции.

Постмаркетинговое слежение позволяет выявлять не только редкие осложнения, как таковые, но также устанавливать различия в качестве однонаправленных вакцин разных изготовителей и даже разных серий вакцины одного изготовителя. Поскольку сбор информации в IV фазе проводится нередко при помощи телефонных интервью, постмаркетинговые наблюдения считаются менее точными, чем предлицензионные.

Установлено, что постмаркетинговые наблюдения становятся более точными и ценными, если они проводятся в период массовых кампаний иммунизации. В таких кампаниях в течение короткого времени прививается большое количество детей. Появление в это период группы определенных патологических синдромов свидетельствует, как правило, об их причинной связи с вакцинацией. Если же в этот период не выявляются определенные категории побочных реакций, приписываемые данной вакцине, можно с большой уверенностью опровергнуть ранее существовавшее представление. Именно в период кампаний была установлена причинная связь синдрома Гийен-Барре с вакциной против "свиного" гриппа, нейропатий – с краснушной вакциной, аллергических реакций – с вакцинацией против японского энцефалита и, напротив, исключена связь вакцинации коревой вакциной с синдромом Гийена-Барре.

При анализе причин побочного действия необходимо ответить на три основных вопроса: 1) может ли данная вакцина вызывать данное осложнение, 2) действительно ли данное осложнение у конкретного привитого вызвано вакциной, 3) будет ли вызывать данная вакцина эти осложнения в будущем.

Наиболее доказательным при ответе на два первых вопроса является выделение вакцинного вируса из тканей и биологических жидкостей организма, которые в здоровом организме являются стерильными; или схожесть клинических синдромов, вызванных диким и вакцинным штаммами вируса (напр., острый артрит и идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура после вакцинации против краснухи).

Ответ на третий вопрос требует, особенно для выявления редких осложнений, проведения наблюдений на больших группах населения.

В связи с необходимостью ответов на выше поставленные вопросы, только сравнительно недавно началось систематическое изучение побочного действия путем создания специальных компьютеризированных программ слежения за побочным действием вакцин. Наиболее известной является компьютерная система VAERS (vaccine adverse event reporting system). Система информации о побочном действии вакцин внедрена в США в 1990 г. для сбора всех сообщений о клинически значимых побочных эффектах. Сообщения в VAERS посылают не только медицинские работники, но и родители привитых детей (так, в 1998 г. 5% всех сообщений поступило от родителей).

В рамках этой системы ежегодно медработникам, проводящим вакцинацию, направляются напоминания и специальные формы. Последние содержат необходимый перечень вопросов, указан обратный адрес и оплачены почтовые сборы. Остается только заполнить форму и бросить ее в почтовый ящик. Центры по контролю заболеваний (СДС) и Администрация по контролю лекарств и пищевых продуктов (FDA) имеют прямой доступ к собранной информации и могут проводить ее анализ в любое время. Сходные данные может получать население, но без фамилии пострадавшего.

Ежегодно через систему VAERS органы здравоохранения США получают около 10000 сообщений, 20% из которых могут рассматриваться как серьезные (смерть, тяжелая патология, инвалидность, госпитализация). В связи с большим числом сообщений централизованно проводится расследование только смертельных исходов и отдельных случаев тяжелых осложнений, представляющих особый интерес.

Система VAERS оказалась хорошим источником для ответа на вопросы населения, таких как: "Было ли побочное действие X сообщено после вакцинации Y?" VAERS дала возможность сравнить частоту осложнений после старых и новых однонаправленных вакцин. Так, в частности, было показано, что после применения АКДС-вакцины с бесклеточным коклюшным компонентом число госпитализаций и судорог снизилось в три раза по сравнению с их частотой при введении АКДС-вакцины с корпускулярым коклюшным компонентом. В настоящее время это единственное средство выявления на всей территории США новых, необычных или исключительно редких побочных эффектов, включая данные об отдельных сериях вакцин, ассоциирующихся с необычно высоким уровнем побочных эффектов.

Несмотря на все достоинства системы VAERS по-прежнему остается проблема неполноты сообщений и неполноценности самих сообщений. По мнению американского исследователя R. Chen (1999) через VAERS удается собрать только около 25% информации, необходимой для всестороннего эпидемиологического анализа побочных эффектов.

В качестве дополнительного источника информации в США, Канаде и Великобритании используется также программа активного выявления побочных эффектов VSD (vaccine safety data bank).

Эта программа собирает сведения с момента рождения до 6-летнего возраста о медицинских последствиях вакцинации (госпитализация, посещение врача в поликлинике, вызов врача на дом, вызов скорой помощи и смерть). Она включает также историю развития детей с момента рождения. В США программой VSD охвачено примерно 500 тыс. детей (2% населения США этой возрастной группы). В рамках программы удается выявлять даже осложнения, встречающиеся с частотой 1:100000. VSD фокусирует свои усилия на установлении ассоциации между иммунизацией и 34 серьезными неврологическими, аллергическими, гематологическими, инфекционными, воспалительными и метаболическими осложнениями.

С помощью программы VSD удалось разделить побочные действия, вызванные однокомпонентными и комбинированными вакцинами, введенными в одном или разных шприцах в разные участки тела. Поскольку программа собирает информацию о детях, привитых и непривитых, то с ее помощью удается сравнивать частоту патологических синдромов в обеих группах. Основным недостатком программы VSD является охват только 2% детей, проживающих на ограниченной территории США с определенным социально экономическим статусом.

Наряду с вышеупомянутыми программами следует отметить программу ВОЗ, которая преимущественно анализирует осложнения, возникающие в результате нарушения техники проведения прививок (нестерильные шприцы, контаминация многоразовых вакцин в процессе проведения прививок, ошибочное введение другого лекарственного средства вместо вакцины).

С 1997 г. только 12 (14%) из 88 стран, реализующих национальные программы расширенной иммунизации, участвуют в этой программе.

Следует также упомянуть, что большинство стран Британского содружества для учета побочных эффектов используют систему желтых карточек, заполняющихся при возникновении побочных эффектов. Активно ведется работа по сбору и анализу информации о побочных эффектах в Нидерландах.

После принятия ВОЗ и странами-членами Расширенной программы иммунизации наряду с резким увеличением охвата населения прививками заметно возросла и частота побочных эффектов. Это привело к тому, что в 80-х годах в США резко участились случаи судебных исков населения к изготовителям вакцин по поводу компенсации ущерба здоровью, причиненного вакцинацией. Этот поток исков поставил под угрозу всю национальную программу иммунизации. В этих условиях Конгресс США принял Закон о компенсациях из Федерального бюджета ущерба здоровью, причиненного вакцинацией. Источником этих средств в бюджете стала наценка (налог) в $2 на каждую дозу вакцины (в настоящее время 75 центов).

Основными мотивами, побудившими Конгресс США принять закон о компенсациях, были следующие: 1) поскольку власти всех штатов США обязывают детей прививаться под угрозой непринятия их в школу, а возможность производить полностью безопасные вакцины отсутствует, общество должно нести ответственность за осложнения, 2) если фирмы откажутся производить вакцины в связи с судебными исками по поводу осложнений, то возникнут эпидемии, которые нанесут обществу многократно превосходящий ущерб, 3) если производители вакцин будут сами оплачивать компенсации, то это приведет к резкому удорожанию вакцин.

Компенсационная программа США включает 10 вакцин, предусмотренных национальным календарем профилактических прививок: АКДС и все ее варианты, вакцины против кори, паротита, краснухи, полиомиелита (живая и инактивированная), гепатита B, ветряной оспы (опоясывающий лишай) и гемофильной инфекции типа b. Компенсации подлежат анафилаксия и анафилактический шок, невриты, энцефалиты, острые проявления и отдаленные последствия, хронические артриты, паралитический полиомиелит, тромбоцитопеническая пурпура и некоторые другие осложнения, наступившие в пределах определенного периода.

Поскольку в большинстве случаев не удается установить причинной связи с вакцинацией, то в основу компенсационной программы закладывается представление о том, что компенсации подлежит определенный перечень патологических синдромов, возникающих в течение конкретного периода после вакцинации, независимо от того, доказана ли научно их причинная связь с вакциной. В США составлена специальная таблица с перечнем синдромов и сроков, в рамках которых осуществляется компенсация. Это существенно упрощает процедуру определения компенсации, являясь неоспоримым основанием для возмещения ущерба. В других странах (Канада, Нидерланды) вопрос о компенсации решают группы экспертов, проводящих анализ причинных связей. Поскольку при таком подходе анализа причин решающую роль играет субъективное мнение экспертов, его результаты менее удовлетворительны, чем при вышеупомянутом подходе.

Как уже сказано выше, описанные системы выявления и учета побочного действия вакцин страдают, главным образом, от неполной информации. Поэтому предлагается внедрение компьютеризированного регистра иммунизации, включающего все население страны. Это позволит вести полный учет прививок, побочных эффектов и даст возможность более четко определять индивидуальные противопоказания и избежать избыточной вакцинации.

В заключение следует добавить, что сбор данных о побочном действии вакцин, кроме уточнения противопоказаний, позволяет исключить из употребления вакцины, наносящие неприемлемый уровень ущерба здоровью привитых. Так, в 1976 г. была запрещена вакцина против "свиного" гриппа, в связи с участившимся выявлением у привитых синдрома Гийена-Барре, а в ряде стран была изменена тактика вакцинации против полиомиелита (используется либо исключительно убитая вакцина, либо сначала вводится убитая, а затем живая вакцина).

ЛИТЕРАТУРА:
1. Chen R. In Vaccines. eds. Plotkin S.A., Orenstein W.A., 1999. W.B. Saunders Co, Philadelphia, London, Toronto, Tokyo. pp. 1144-1163.
2. Farrington P., Pugh S., Colville A. et al. Lancet, 1995, v.345, pp.567-569.
3. 3. Kitch E., Evans G., Gopin R. In Vaccines. eds. Plotkin S.A., Orenstein W.A., 1999. W.B. Saunders Co, Philadelphia, London, Toronto, Tokyo. pp.1165-1186.
4. 4. Mehta U., Milstien J.B., Duclos P., Folb P.I. Bull. WHO, 2000, v.78, No.2, pp.170-177.


Вт май 18, 2010 5:13 pm
Профиль
Модератор
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Вт мар 28, 2006 7:56 pm
Сообщений: 1278
Откуда: Москва
Сообщение Re: Поствакцинальные реакции и осложнения. Мониторинг.
http://medi.ru/doc/15b1002.htm

Опыт по реализации Закона РФ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней"
(о ситуации в красноярском крае при вакцинации против гепатита B)


Г.Ф.Лазикова, М.И.Наркевич, Г.Г.Онищенко,
Минздрав России, Москва

В 1999 г. за счет средств краевого Фонда медицинского страхования и средств краевого бюджета по программе "Вакцинопрофилактика" закуплено 32516 доз вакцины "Эувакс B", кроме того, за счет средств муниципальных бюджетов приобретено 9816 доз этой же вакцины для г. Норильска. В ноябре-декабре 1999 г. вакцина "Эувакс B" распределена на 40 территорий края для вакцинации медицинских работников. На 01.01.2000 г. в крае было провакцинировано вакциной "Эувакс B" 2230 медицинских работников, в т.ч. 1513 в г. Норильске.

05.01.2000 г. по информации, поступившей из Больше-Улуской ЦРБ, у 6 из 18 вакцинированных медиков имело место проявление общих поствакцинальных реакций, в т.ч. у 3 – характер реакций легкий, у 3 – средней тяжести. Однако отмечено, что выявленные поствакцинальные реакции укладывались в возможные побочные реакции, сопровождающие поствакцинальный период. Осложнений зарегистрировано не было, никто из предъявивших жалобы за медицинской помощью не обращался и в медицинской документации постпрививочные реакции не зарегистрированы.

В период с 6 по 11 января комиссией городской больницы и ЦГСЭН г. Ачинска проведено клинико-эпидемиологическое расследование. Ретроспективно, при опросе установлено, что 22.12.99 г. была проведена иммунизация 18 сотрудников ЦРБ вакциной "Эувакс B", производства фирмы "LG Кемикал ЛТД.", Корея, серии UVX 9001. Спустя 2-12 часов у 7 привитых были зарегистрированы поствакцинальные реакции продолжительностью 2-3 дня, носившие местный и общий характер.

Центром госсанэпиднадзора в Красноярском крае 06.01.2000 г. было дано указание о прекращении иммунизации населения и проведении расследования. Распоряжением Управления здравоохранения от 10.01.2000 г. вакцинация в крае была временно приостановлена, 13.01 образцы вакцины "Эувакс B" серии UVX 9001 были направлены в ГИСК им. Л.А.Тарасевича для контроля.

Заключение комиссии Управления здравоохранения также подтвердило, что выявленные поствакцинальные реакции укладывались в возможные побочные реакции, сопровождающие поствакцинальный период. Осложнений не зарегистрировано, никто из предъявивших жалобы за медицинской помощью не обращался и в медицинской документации постпрививочные реакции не зарегистрированы.

Сообщений о регистрации необычных реакций и осложнений на вакцину из территорий не поступало.

18.02.2000 г. в Управление здравоохранения края поступило сообщение из г. Норильска о регистрации 1 случая поствакцинальной реакции на вакцину "Эувакс B" из 1513 привитых медработников вакциной указанной серии. Проведено расследование. По заключению комиссии Управления здравоохранения г. Норильска по расследованию случаев реакций на введение вакцины "Эувакс B" от 26.01 указано, что "в этом случае имело место нарушение правил проведения профилактических прививок в части проведения отбора подлежащих прививкам".

20.01.2000 г. ЦГСЭН в Красноярском крае дано предписание Управлению здравоохранения администрации края об организации бригад специалистов в составе инфекциониста, иммунолога, терапевта, невропатолога, окулиста с привлечением специалистов кафедр Красноярской государственной медицинской академии для проведения клинического обследования случаев поствакцинальных реакций.

В связи с отказом Управления здравоохранения края выделить специалистов для работы в указанных бригадах, к работе комиссии были привлечены сотрудники Института Севера. Одновременно информация о сложившейся ситуации была направлена в Главное управление по делам ГО и ЧС администрации края.

В средствах массовой информации получила широкое освещение тема о негативных последствиях проводимой вакцинопрофилактики и плохом качестве вакцины "Эувакс B".

Управление здравоохранения Администрации Красноярского края 24.01.2000 г. обратилось в Департамент госсанэпиднадзора Минздрава России с просьбой приостановить действие предписания от 20.01.2000 г. до получения результатов переконтроля образцов вакцины "Эувакс B", направленных в ГИСК.

Департамент госсанэпиднадзора Минздрава России 25.01.2000 г. информировал Главного санитарного врача в Красноярском крае и Начальника Управления здравоохранением Администрации края о том, что по предварительному заключению ГИСКа им. Л.А.Тарасевича жалобы со стороны привитых (77 из активно опрошенных 504) могут быть отнесены к постпрививочным реакциям, возможность которых предусмотрена действующими инструкциями по применению вакцин против гепатита B, и приостановил выполнение предписания ЦГСЭН о проведении клинико-эпидемиологического расследования случаев поствакцинальных реакций.

ГИСКом им. Л.А.Тарасевича 31.01.2000 г. было представлено окончательное заключение о том, что образцы вакцины, поступившие из 3 мест, соответствуют показателям требований нормативной документации и разрешено дальнейшее использование указанной серии вакцины.

Департамент госсанэпиднадзора Минздрава России 03.02.2000 г. сообщил ЦГСЭН в Красноярском крае и Управлению здравоохранения края о возможном использовании вакцины.

Администрацией Красноярского края была направлена просьба дать оценку ситуации, сложившейся в крае с вакцинацией против гепатита B корейской вакциной "Эувакс B", поднятой СМИ, и разногласиях между Центром госсанэпиднадзора и Управлением здравоохранения края.

Приведенные факты позволяют сделать следующие выводы. На первом этапе Центром госсанэпиднадзора в Красноярском крае были предприняты правомерные действия (приостановлена вакцинация, представлено внеочередное донесение о случаях поствакцинальных осложнений в Департамент госсанэпиднадзора Минздрава России и ГИСК им. Л.А.Тарасевича, образцы вакцины направлены на переконтроль в ГИСК).

Последовавшая за этими мерами организация широкомасштабного ретроспективного опроса о случаях поствакцинальных реакций, проводимого силами эпидемиологов в территориях, при отсутствии информации про вакцинированных и о наличии случаев осложнений с мест и документов, подтверждающих нетрудоспособность (за исключением 6 в Больше-Улуском районе) в момент, когда уже были привиты 2230 медработников в крае, свидетельствует о незнании специалистами ЦГСЭН в Красноярском крае приказов Минздрава России и инструкции по применению данной вакцины.

В соответствии с приказом Минздрава каждый случай поствакцинальных осложнений должен быть задокументирован. Кроме того, развернутая в крае кампания в средствах массовой информации нанесла серьезный ущерб мероприятиям по вакцинопрофилактике.

В целях полноценной реализации Федерального закона "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" необходимо внедрение в практику разработанных Государственным НИИ стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А.Тарасевича методических указаний по проведению мониторинга поствакцинальных осложнений.

Руководители органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, Главные врачи центров госсанэпидназора в субъектах Российской Федерации должны обсудить на совместных коллегиях состояние дел с организацией вакцинации и расследовании поствакцинальных осложнений и реакций, а также дать предложения по пересмотру действующих инструктивно-методических указаний по расследованию случаев поствакцинальных осложнений.


Вт май 18, 2010 5:14 pm
Профиль
Модератор
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Вт мар 28, 2006 7:56 pm
Сообщений: 1278
Откуда: Москва
Сообщение Re: Поствакцинальные реакции и осложнения. Мониторинг.
http://medi.ru/doc/15b1006.htm

НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ СОБЫТИЯ ПОСЛЕ ВАКЦИНАЦИИ
(вопросы и ответы)


В.К.Таточенко

1. Каковы различия между реакциями и осложнениями после прививок?

В отечественной практике к реакциям относят относительно часто встречающиеся и зависящие от свойств вакцины кратковременные нетяжелые нарушения здоровья, не оставляющие стойких последствий. Осложнением, напротив, называют тяжелые расстройства, нередко с выраженными стойкими изменениями. Разделение на "реакции" и "осложнения" используется не везде; вместо этого выделяют "предсказуемые события" (лихорадка, сыпи, конъюнктивит, легкий паротит, небольшое покраснение и болезненность в месте инъекции и т.д.) и "другие события в поствакцинальном периоде", регистрируемые под их названиями (температура выше 39,5-40,0°, поражения ЦНС, крапивница, шок, судороги и т.д.).

2. Каковы возможные причины поствакцинальных осложнений?

Неблагоприятные события могут быть связаны со следующими элементами процесса вакцинации:
o несоблюдением противопоказаний;
o индивидуальными особенностями вакцинируемого;
o "программной ошибкой" (нарушением правил и техники вакцинации);
o ненадлежащим качеством вакцины, в т.ч. возникающем при нарушениях транспортировки и хранения.

Очевидно, что только эти типы событий можно обозначить как осложнения вакцинации. К осложнениям не относят события, являющиеся совпадением по времени (интеркуррентное заболевание в поствакцинальном периоде). Также не считаются осложнением события, лишь косвенно связанные с введением вакцины (спровоцированные вакциной – vaccine-precipitated); наиболее частой формой являются, например, простые фебрильные судороги на фоне температурной реакции, вызванной АКДС.

3. Можно ли предвидеть развитие серьезного вакцинального осложнения, каковы будут критерии связи осложнения с вакцинацией?

Если исключить тяжелые реакции и осложнения, которые могут возникнуть у лиц с противопоказаниями к данной прививке, то в остальных случаях их предвидеть невозможно, т.к. они связаны с индивидуальными непредсказуемыми особенностями вакцинируемого.

4. Каковы общепринятые критерии связи события в поствакцинальном периоде с вакцинацией?

Основными критериями связи события с вакцинацией являются:
o эпидемиологические (большая частота у вакцинированных, чем у невакцинированных);
o клинические (сходство поствакцинального осложнения с осложнением соответствующей инфекции, время появления после прививки);
o вирусологические (например, отсутствие дикого полиовируса при ВАП).

Связанными с вакцинацией считаются события, которые классифицированы как "вероятно" или "возможно" связанные с вакцинацией (по другой схеме как "имеющие указания на наличие причинной связи" или "не противоречащие наличию причинной связи"). События "маловероятные", "не классифицируемые" и "не классифицированные" (при "недостатке" или "отсутствии" свидетельств причинной связи по другой схеме) считаются с вакцинацией не связанными.

5. Каковы основные клинические формы поствакцинальных осложнений?

ВОЗ рекомендует выделять три группы осложнений:
o местные: абсцесс в месте введения, лимфаденит, тяжелая местная реакция;
o со стороны нервной системы: острый паралич, энцефалопатия, энцефалит, менингит, судороги (фебрильные и афебрильные);
o прочие: аллергические реакции, острые реакции гиперчувствительности, анафилактический шок, диссеминированный БЦЖ-ит, гипотензивно-гиподинамический (коллаптоидный по Российской терминологии) эпизод, остеит/остеомиелит, упорный пронзительный крик, тромбоцитопения, артрит, сепсис, синдром токсического шока.

6. Какие события в поствакцинальном периоде подлежат первичной регистрации и последующему расследованию?

Помимо указанных в п. 5 клинических форм, расследованию подлежат также: другие серьезные и необычные нарушения здоровья в течение 4 недель после вакцинации, в т.ч. все случаи смерти (при отсутствии других причин), а также заболевания, потребовавшие госпитализации. Расследуют также все прочие тяжелые или необычные состояния, в отношении которых у врачей или у населения есть подозрения о возможной связи с вакцинацией.

7. Какие признаки позволяют снять диагноз поствакцинального осложнения?

Прежде всего, это сроки развития симптомов. Так, как правило, не связано с прививкой повышение температуры или ухудшение состояния позже 2-го дня после введения инактивированных вакцин (АКДС, АДС, АДС-М), а также до 4-го дня или через 14 дней – после коревой, 25 дней после краснушной, 30 дней – после ОПВ и 42 дней – после паротитной или тривакцины. Прививка однозначно не является причиной симптомов (температура, кожные сыпи и др.), даже при их появлении в типичные для поствакцинальных осложнений сроки, если они сохраняются более 2-3 дней и/или если к ним присоединяются новые симптомы (рвота, понос, менингеальные знаки и др.). Аллергические реакции немедленного типа отмечаются в первые 12 часов после любого вида иммунизации, а классический анафилактический шок – в первые 4 часа.

8. Какие формы патологии не характерны для поствакцинальных осложнений?

Не характерны для поствакцинальных осложнений менингит, паралич лицевого нерва (паралич Белла), инфантильные спазмы, гипсаритмия, синдром Рея, синдром внезапной смерти, а также кишечные, почечные симптомы, сердечная и дыхательная недостаточность. Энцефалопатия не характерна для реакций на АДС и АДС-М, полиомиелитную, гепатитную В и паротитную вакцины, изолированные артралгии и артриты (но не как симптом сывороточной болезни) возникают только после краснушной вакцинации.

9. Развитие каких осложнений вакцинации связано с наличием дефектов иммунной системы?

Развитие вакциноассоциированного полиомиелита (ВАП) наблюдается часто у детей с первичным гуморальным иммунодефицитом, у этих больных описаны также генерализованные заболевания, вызванные вакцинным вирусом кори. Генерализованный БЦЖ-ит наблюдается у детей с хронической гранулематозной болезнью (дефект фагоцитоза), дефектом рецептора R1 интерферона-гамма, а также дефицита интерлейкина 12 и его рецептора.


Вт май 18, 2010 5:16 pm
Профиль
Модератор
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Вт мар 28, 2006 7:56 pm
Сообщений: 1278
Откуда: Москва
Сообщение Re: Поствакцинальные реакции и осложнения. Мониторинг.
http://medi.ru/doc/15b1003.htm

СИСТЕМА ОРГАНИЗАЦИИ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА В СТРАНАХ ЕС

А.В.Говорков
Представительство "Авентис Пастер" в странах СНГ, Москва

В сфере контроля за лекарственными препаратами в 1993 г. учрежден специализированный независимый институт Европейского Союза (ЕС) – Европейское Агентство по оценке лекарственных препаратов [4]. Среди многочисленных задач, возложенных на эти надгосударственные структуры, основными являются координация национальной политики стран ЕС, учет национальных интересов и устранение различий, существующих между странами ЕС в различных областях. Это нашло свое отражение и в законодательстве ЕС о лекарственных препаратах, при развитии которого потребовалась разработка и принятие большого числа директив и постановлений, направленных на согласование национальных законодательств о лекарственных препаратах стран ЕС. В настоящее время институты ЕС представляют интересы свыше 370 миллионов граждан Европейского Союза, а фармацевтический рынок стран ЕС является самым большим в мире.

Европейское Агентство по оценке лекарственных препаратов (The European Agency for the Evaluation of Medicinal Products – EMEA) – независимое учреждение Союза, деятельность которого осуществляется в тесном сотрудничестве с другими институтами Союза и, прежде всего, с Комиссией ЕС (в составе которой образована Рабочая группа по биотехнологии и фармакологии) [5]. ЕМЕА проводит оценку лекарственных препаратов, осуществляет надзор за ними. На основании заключения ЕМЕА Комиссия ЕС утверждает торговые лицензии (Marketing Authorization – MA) на новые лекарственные препараты. В целом, ЕМЕА выполняет в рамках Европейского Союза функции по контролю за лекарственными препаратами, схожие с теми, которые выполняет Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами (FDA) в США. В основные задачи ЕМЕА входит:
o обеспечение национальных и общесоюзных учреждений ЕС научно-консультативной помощью по вопросам качества, безопасности и эффективности лекарственных препаратов;
o создание единой системы оценки лекарственных препаратов посредством централизованной и децентрализованной процедур выдачи МА;
o разработка быстрых и эффективных процедур по лицензированию, контролю и, в соответствующих случаях, изъятию используемых лекарственных препаратов в странах ЕС;
o координация проверок по соблюдению производителями и разработчиками лекарственных препаратов требований надлежащей лабораторной (GLP), клинической (GCP) и производственной практики (GMP);
o усиление контроля за существующими лекарственными препаратами путем координации деятельности национальных органов, отвечающих за проведение фармакологического надзора*) (pharmacovigilance) и инспекций.

В структуру ЕМЕА входит Комитет по запатентованным лекарственным препаратам, состоящий из постоянно действующих рабочих групп (по биотехнологии, эффективности, безопасности, фармакологическому надзору, а также по контролю качества). Рабочая группа по фармакологическому надзору обеспечивает достижение взаимопонимания между национальными органами надзора и ЕМЕА (в частности, в вопросах согласования терминологии и процедуры фармаконадзора в странах ЕС) и рассматривает любые вопросы, связанные с безопасностью применения лекарственных препаратов для здоровья людей.

Глава Vа "Фармаконадзор" Директивы Совета ЕС от 20 мая 1975 г. "О сближении законодательных положений, правил и административных мер в отношении лекарственных препаратов" (75/319/ЕЕС) обязывает государства ЕС учредить систему фармаконадзора, гарантирующую принятие соответствующих регулирующих решений в отношении лицензированных в ЕС препаратов при полученной информации об отрицательных реакциях на лекарственные препараты в условиях их обычного применения [2]. Эта система должна применяться для сбора данных, необходимых при осуществлении надзора за лекарственными препаратами и контроля побочных реакций у человека, а также для проведения научной оценки этой информации. В данной Директиве использованы следующие определения:
o побочная реакция – вредная для организма и непреднамеренная реакция, наблюдаемая у человека при использовании препарата в обычных дозах в целях профилактики, диагностики или лечения заболевания или для коррекции физиологических функций;
o выраженная побочная реакция – побочная реакция с фатальным исходом или угрожающая жизни пациента, или приводящая к инвалидности, потере трудоспособности, либо ведущая к госпитализации или увеличению периода госпитализации;
o непредвиденная побочная реакция – побочная реакция, которая не указана в краткой характеристике лекарственного препарата;
o выраженная непредвиденная побочная реакция – побочная реакция, которая одновременно является и выраженной, и непредвиденной.

В развитие упомянутой Директивы и на ее основе 22 июля 1993 г. было принято Постановление Совета ЕС "Об установлении общесоюзных процедур лицензирования и контроля за лекарственными препаратами для применения у человека и в ветеринарии и об учреждении Европейского Агентства по оценке лекарственных препаратов" (ЕЕС № 2309/93) [3]. В соответствии с данным Постановлением, Агентство (ЕМЕА), в тесном сотрудничестве с национальными системами по фармаконадзору, должно получать всю информацию, имеющую отношение к предполагаемым побочным реакциям на лицензированные в ЕС лекарственные препараты. Лицо (фирма, компания), ответственное за размещение лекарственного препарата на рынке, и компетентные органы стран ЕС должны гарантировать, что вся соответствующая информация о предполагаемых побочных реакциях предоставляется в ЕМЕА в соответствии с указанным Постановлением Совета ЕС.

Организация (фирма, компания), ответственная за размещение на рынке лекарственного препарата, должна иметь квалифицированного сотрудника, отвечающего за фармаконадзор и несущего ответственность за:
o создание и поддержание системы, гарантирующей сбор информации обо всех предполагаемых побочных реакциях (о которых сообщается персоналу компании и медицинским представителям), ее оценку и возможность изучения в учреждении ЕС;
o подготовку отчетов для компетентных органов государств ЕС и ЕМЕА;
o обеспечение гарантий о предоставлении дополнительной информации, необходимой для оценки пользы и риска при применении лекарственного препарата по запросам компетентных органов (в том числе и сведения об объеме продажи и количестве выписываемых рецептов на данный лекарственный препарат).

Организация (фирма, компания), ответственное за размещение препарата на рынке, должна гарантировать, что информация обо всех наблюдаемых в государствах ЕС предполагаемых выраженных побочных реакциях на лекарственный препарат, сообщаемая медицинскими работниками, регистрируется и немедленно сообщается государствам ЕС не позднее 15 дней после получения подобной информации. Упомянутое лицо должно гарантировать, что обо всех предполагаемых выраженных побочных реакциях, наблюдаемых в странах, не состоящих в ЕЭС, сообщается государствам ЕС и ЕМЕА также не позднее 15 дней после получения информации.

От ответственного лица (фирмы, компании) требуется ведение подробной документации обо всех наблюдаемых в ЕС (или за его пределами) предполагаемых побочных реакциях, о которых ему сообщили медицинские работники. При соответствующем запросе эту документацию следует немедленно направлять в ЕМЕА и странам ЕС, а в других случаях – не реже 1 раза в 6 месяцев (в течение первых 2 лет после выдачи торговой лицензии и 1 раза в год в течение последующих 3 лет). После этого документацию следует подавать 1 раз в 5 лет вместе с заявкой на продление МА или немедленно в случае запроса. Документация должна сопровождаться научной оценкой. Таким образом, продление МА на новый срок возможно только после рассмотрения ЕМЕА досье (регулярно обновляемый отчет по безопасности лекарственного препарата – Periodic Safety Update Report/PSUR), содержащего обновленную информацию по фармаконадзору за данным препаратом.

Кроме того, согласно положениям статьи 29h Директивы Совета ЕС 75/319/ЕЕС, если государство ЕС в результате оценки поступивших ему отчетов по побочным реакциям лекарственного препарата, полагает, что в МА должны быть внесены изменения или ее действие должно быть приостановлено (либо аннулировано), то оно обязано проинформировать об этом ЕМЕА и лицо (фирму, компанию), ответственное за размещение препарата на рынке. В исключительных случаях, когда необходимо принять экстренные меры по защите здоровья населения, заинтересованное государство ЕС может еще до принятия окончательного решения союза приостановить реализацию и использование лекарственного препарата на своей территории. При этом государство обязано проинформировать не позднее следующего рабочего дня Комиссию ЕС и другие государства ЕС об имеющихся у него основаниях для подобных действий.

Каждое государство ЕС должно гарантировать, что все наблюдаемые на его территории предполагаемые выраженные побочные реакции на лицензированный лекарственный препарат, о которых ему сообщают, будут зарегистрированы и о них будет сообщено в ЕМЕА и лицу (фирме, компании), ответственному за размещение лекарственного препарата на рынке, не позднее 15 дней после получения подобной информации. ЕМЕА, в свою очередь, должно извещать национальные системы по фармаконадзору. Комиссия ЕС, на основе консультации с ЕМЕА, государствами ЕС и заинтересованными сторонами (фирмами, компаниями) составляет унифицированное Руководство по сбору, подтверждению и предоставлению отчетов по побочным реакциям. ЕМЕА после консультации с государствами ЕС и Комиссией ЕС, создает сеть по обработке данных для быстрого обмена ими между компетентными органами ЕС в случае поступления сообщений, предупреждающих о выраженных побочных реакциях (или других данных по фармаконадзору) в отношении лекарственных препаратов, реализуемых на территории ЕС.

По международному фармаконадзору ЕМЕА сотрудничает со Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), обеспечивая быстрое предоставление ВОЗ необходимой информации в отношении предпринятых в ЕС мер, в случае, если эти меры могут иметь отношение к защите здоровья населения в государствах, не состоящих в ЕС.

Таким образом, национальная система фармаконадзора стран-участниц ЕС должна обеспечивать выполнение принятых общеевропейских стандартов. Разумеется, не является исключением и Франция, стоявшая у истоков создания Союза и являющаяся одним из активнейших его участников. Кстати, по оценке ВОЗ в рейтинге стран Франция занимает первое место по качественной характеристике системы здравоохранения (CNN, 20.06.2000).

Конечно, до сих пор существуют определенные отличия национальных требований в области фармаконадзора стран, входящих в ЕС. Так, например, в соответствии с законодательством всех стран ЕС, лицо (фирма, компания), ответственное за размещение препарата на рынке, обязано оповещать национальные органы здравоохранения обо всех случаях выраженных предвиденных и непредвиденных реакций, имевших место на территории данного государства. Вместе с тем, Австрия, Германия, Великобритания и Португалия требуют извещения их органов здравоохранения также и об аналогичных случаях, произошедших на территории других стран-участниц ЕС. Ответственное лицо обязано оповещать соответствующие органы всех стран ЕС (за исключением Италии) о случаях выраженных непредвиденных реакций на территории государств, не являющихся членами Союза.

Документы ЕС регламентируют деятельность в области фармаконадзора не только на уровне отдельных национальных систем, но и на уровне фирм и компаний, производящих фармацевтические и иммунобиологические препараты, допущенные на общеевропейский рынок. Французская фирма "Авентис Пастер" (до 15 декабря 1999 г. – "Пастер Мерье Коннот") также осуществляет эту работу, ориентируясь на положения соответствующих Директив и Постановлений ЕС [1-3, 6].

Координация деятельности по фармаконадзору в "Авентис Пастер" осуществляется в трех центрах – во Франции (Лион, Центральный офис), а также в Канаде (Торонто) и США (Свифтуотер, Пенсильвания). Департаменты фармаконадзора этих центров производят сбор данных, контролируют качество собранных данных, проводят их медицинскую оценку, заносят данные в компьютерную базу, направляют информацию установленным адресатам. Работа осуществляется исходя из следующих основополагающих принципов:
o Предметом фармаконадзора является любая предвиденная или непредвиденная выраженная побочная реакция, последовавшая после применения любого препарата, производимого "Авентис Пастер";
o Лица, занимающиеся фармаконадзором, для сбора, документирования и передачи информации должны использовать только стандартные формы донесения;
o Анализ и занесение случая в базу данных по фармаконадзору требует определенного минимального объема информации (имя и адрес репортера/автора донесения; имя и дата рождения/возраст пациента, подозреваемый препарат, предполагаемое осложнение);
o Терминология и определения, используемые при выполнении фармаконадзора, должны соответствовать Глоссарию, опубликованному Департаментом фармаконадзора (эти термины, как и сам Глоссарий, подлежат пересмотру с определенным интервалом);
o Первоначальная информация о подлежащих учету случаях собирается в нужном объеме, регистрируется в соответствии со стандартной формой и направляется в Департамент фармаконадзора уполномоченными сотрудниками региональных представительств "Авентис Пастер";
o Собранная Центрами по фармаконадзору информация направляется, как немедленно (в случае необходимости), так и на периодической основе в Центральный офис "Авентис Пастер", в ЕМЕА, в страны ЕС, в другие страны, зарегистрировавшие препараты "Авентис Пастер", для последующей передачи этой информации в национальные органы здравоохранения (там, где это необходимо).

Немедленно (в течение 15 календарных дней) направляют сведения о выраженных и/или непредвиденных случаях поствакцинальных реакций, при этом собираемый объем сведений должен соответствовать форме "Экстренного оповещения" (CIOMS). Эта одностраничная форма заполняется репортером (автором донесения) и должна содержать всю информацию, доступную на момент донесения. Помимо минимально необходимой информации, CIOMS предусматривает краткое описание события (в терминологии ВОЗ), хронологию симптоматики, проведенное лечение, выполненные лабораторные исследования (даже если их результаты в данный момент недоступны). По получении заполненная форма CIOMS просматривается сотрудником Департамента фармаконаблюдения "Авентис Пастер". Если сообщенный случай соответствует критериям серьезности, то соответствующее оповещение посылается в течение определенного срока в региональные представительства компании в тех странах, где зарегистрирован подозреваемый препарат.

В других случаях, не требующих экстренного оповещения, репортер заполняет расширенную "Отчетную форму о случае побочной реакции" (Adverse Event Reporting Form – AERF). Данная форма может быть использована для любого препарата "Авентис Пастер" и содержит всю необходимую для анализа информацию, позволяющую оценить взаимосвязь между наблюдаемой реакцией и подозреваемым препаратом. Для этого, AERF предусматривает сбор сведений о пациенте (включая данные анамнеза, факторы риска, предыдущие случаи поствакцинальных реакций, перечень лекарственных средств, принимаемых перед наблюдавшейся реакцией); дата, способ и точка введения подозреваемого препарата; описание и хронология местных и общих симптомов; описание предпринятого лечения, течение и исход сообщаемого случая, результаты лабораторных и инструментальных исследований пациента.

Если какой-либо препарат "Авентис Пастер" случайно или преднамеренно был введен во время беременности, то ответственный сотрудник компании документирует исход беременности, течение родов, состояние здоровья матери и ребенка. Специально разработанная для этого форма донесения облегчает в этом случае сбор необходимой информации.

Изложенную систему фармаконадзора компания "Авентис Пастер" старается реализовать также и на территории России и других стран СНГ. Региональные представители компании отслеживают, по мере возможности, случаи поствакцинальных реакций и осложнений, собирают информацию в объеме, предусмотренном стандартными формами, и направляют ее в представительство "Авентис Пастер" в странах СНГ (Россия, Москва). Здесь эта информация проверяется и (в случае необходимости) дополняется, переводится на английский язык, после чего направляется в Департамент фармаконадзора "Авентис Пастер" (Франция, Лион). Разумеется, подобная деятельность может быть успешной только при условии сотрудничества и обмена информацией с национальными и местными органами здравоохранения, а также с национальными органами контроля МИБП.

*) Мы используем термин фармаконадзор, как наиболее точно, на наш взгляд, отвечающий (по сравнению с термином фармаконаблюдение) существу принятой в ЕС системы, поскольку она предполагает не только мониторинг, но и решительные действия, направленные на защиту здоровья населения.

ЛИТЕРАТУРА:
1. Директива Совета ЕС от 26 января 1965 г. "О сближении законодательных положений, правил и административных мер в отношении лекарственных препаратов" (65/65 ЕЕС).
2. Директива Совета ЕС от 20 мая 1975 г. "О сближении законодательных положений, правил и административных мер в отношении лекарственных препаратов" (75/319/EEC).
3. Постановление Совета ЕС от 22 июля 1993 г. "Об установлении общесоюзных процедур лицензирования и контроля за лекарственными препаратами для применения у человека и в ветеринарии и об учреждении Европейского Агентства по оценке лекарственных препаратов" (ЕЕС № 2309/93).
4. А.Л.Спасокукоцкий. – Сб. "Лицензирование в Европейском Союзе: фармацевтический сектор", Киев, 1998.
5. В.А.Усенко, А.Л.Спасокукоцкий. – Там же.
6. The European Agency for Evaluation of Medicinal Products. Notice to Marketing Authorization Holders. // Pharmocovigilance Guidelines, London, 1998.


Вт май 18, 2010 5:17 pm
Профиль
Модератор
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Вт мар 28, 2006 7:56 pm
Сообщений: 1278
Откуда: Москва
Сообщение Re: Поствакцинальные реакции и осложнения. Мониторинг.
http://medi.ru/doc/15b0804.htm

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ ВАКЦИН

Т.А. Бектимиров
Государственный НИИ стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А. Тарасевича, Москва

Благодаря развитию биотехнологиии последнее десятилетие ознаменовалось крупными успехами в создании нового поколения вакцин, отличающихся не только высокой эффективностью, но и безопасностью. Безопасность вакцин обеспечивается тщательным генетическим анализом вакцинных штаммов, высокоэффективной многоэтапной очисткой, полным исключением антибиотиков и т.п. Немаловажное значение в обеспечении безопасности вакцин имеет постоянный контроль за соблюдением при изготовлении вакцин правил GMP и скрупулезное выполнение правил и техники вакцинации, в частности использование одноразовых шприцев и др.

При соблюдении всех перечисленных условий вакцинация может рассматриваться как один из наиболее безопасных и экономически эффективных инструментов борьбы с инфекционными заболеваниями.

Рассматривая вакцинопрофилактику в качестве надежного и безопасного метода предупреждения инфекционных болезней необходимо отметить, что иммунизация сопровождается рядом функциональных и морфологических изменений, которые подчас выходят за пределы физиологических колебаний.

Поскольку реакции на введение вакцин обусловлены антигенами и некоторыми другими компонентами, определяющими иммунный ответ, то они являются неизбежными и встречаются часто. В зависимости от выраженности этих реакций различают вакцинальные (прививочные) реакции и поствакцинальные осложнения.

Вакцинальные реакции для инактивированных вакцин, как правило, однотипны, а для живых вакцин специфичны. Они характеризуются кратковременным и нередко циклическим течением и обычно не вызывают серьезных расстройств жизнедеятельности организма. Однако, в тех случаях, когда вакцинальные реакции проявляются в виде выраженного патологического процесса, их называют поствакцинальными осложнениями.

Различия между постпрививочными реакциями и поствакцинальными осложнениями весьма условны и наметить четкую грань между ними довольно трудно. Поэтому оба типа реакций объединяют термином побочные реакции.

Помимо "истинных" поствакцинальных осложнений, в постпрививочном периоде могут наблюдаться патологические процессы, возникающие в результате провоцирующего действия прививок. Речь идет об обострении хронических болезней и оживлении латентной инфекции у привитых. При этом прививки являются не причиной, а скорее условием, благоприятствующим развитию указанных процессов.

В литературе описаны обострения после различных прививок таких заболеваний, как ревматизм, бронхиальная астма, болезни крови, туберкулез, гепатит, эпилепсия, хроническая дизентерия и др.

Отдельную группу составляют осложнения, развивающиеся вследствие ошибок при проведении иммунизации. К последним относятся превышение дозы, нарушение пути введения препарата, ошибочное введение другого препарата, несоблюдение общих правил при проведении прививок. К этой же категории осложнений относятся последствия, возникающие при нарушении правил асептики. Они приносят много неприятностей, и не случайно Всемирная Организация здравоохранения делает особый акцент на "safe injections" (безопасная инъекция) при реализации расширенной программы иммунизации.

Появление клинических симптомов после введения вакцины вовсе не означает, что именно вакцина вызвала эти симптомы. Последние могут быть связаны с присоединением какой-либо интеркуррентной инфекции, которая может изменить и утяжелить реакцию организма на прививку, а в ряде случаев способствовать развитию поствакцинальных осложнений.

В таких случаях для доказательства причинной связи между вакцинацией и патологическим синдромом должно быть проведено тщательное обследование. Так, после введения живых вирусных вакцин наиболее доказательной эта связь является при выделении и идентификации вакцинного штамма от больного. Вместе с тем, после прививки живой полиомиелитной вакциной вакцинный штамм полиовируса может выделяться из стула вакцинированного в течение нескольких недель и поэтому появление в этом периоде клинических симптомов энцефалита вовсе не означает, что они обусловлены вирусом полиомиелита. Более надежным доказательством причинной связи в таких случаях может быть выделение вируса из естественно стерильной ткани или жидкости организма, таких, как мозг или ликвор. Связь побочного действия со специфической вакциной предполагается и в тех случаях, когда эти явления у привитых наблюдаются гораздо чаще, чем у непривитых групп детей сходного возраста или в той же местности. Необычайно высокая частота определенных симптомов у привитых на протяжении ограниченного отрезка времени после вакцинации может также свидетельствовать об их причинной связи.

В целом, живые вакцины вызывают больше побочных реакций, чем убитые корпускулярные вакцины. Последние, как правило, более реактогенны, чем субъединичные вакцины. Еще менее реактогенны синтетические вакцины.

Побочные действия вакцин, как правило, проявляются в пределах 4-х недель после иммунизации. Лишь после БЦЖ-прививки остеомиелиты могут проявляться даже через 14 мес. после вакцинации.

Реакции на инактивированные вакцины обычно развиваются рано. Например, общие реакции с повышением температуры и фебрильными судорогами на введение АКДС и АДС-М вакцин появляются не позднее 48 ч. после прививки.

При введении живых вакцин реакции (кроме аллергических немедленного типа) не могут появляться раньше 4-го дня и более чем через 12-14 дней после введения коревой и 30 дней после введения живой полиомиелитной и паротитной вакцин.

Реакции, связанные с вакцинацией, различны – от тривиальных и дискомфортных состояний до тяжелых и даже смертельных.

Различают местные и общие реакции. Местные реакции возникают обычно на месте введения препарата и варьируют от легкого покраснения, лимфаденитов до тяжелого гнойного абсцесса. Общие реакции проявляются чаще всего в виде аллергических, а также незначительного или сильного повышения температуры с вовлечением в процесс различных систем и органов, наиболее тяжелым, из которых является поражение центральной нервной системы.

В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" государственному статистическому учету подлежат следующие тяжелые и (или) стойкие нарушения состояния здоровья, возникшие вследствие профилактических прививок:

- анафилактический шок и другие аллергические реакции немедленного типа, синдром сывороточной болезни;

- энцефалит, энцефаломиелит, миелит, моно(поли)-неврит, полирадикулоневрит, энцефалопатия, серозный менингит; афебрильные судороги, отсутствовавшие до прививки и повторяющиеся в течение 12 мес. после прививки;

- острый миокардит, острый нефрит, тромбоцитопеническая пурпура, агранулоцитоз, гипопластическая анемия, системные заболевания соединительной ткани, хронический артрит;

- различные формы генерализованной БЦЖ-инфекции.

О всех случаях выявления перечисленных осложнений врач (фельдшер) информирует вышестоящие органы здравоохранения. О неосложненных единичных случаях сильных местных реакций (в т.ч. отек, гиперемия более 8 см в диаметре) и единичных сильных общих реакций (в т.ч. температура выше 40°C, фебрильные судороги) на вакцинацию, а также о легких проявлениях кожной и респираторной аллергии вышестоящие органы здравоохранения не информируются. Эти реакции регистрируются в истории развития ребенка, медицинской карте ребенка или амбулаторного больного, сертификате о профилактических прививках и в журнале записей о прививках, ведущемся в поликлинике.

Каждый случай поствакцинального осложнения, потребовавший госпитализации или завершившийся летальным исходом, должен быть расследован комиссионно специалистами (педиатром, терапевтом, иммунологом, эпидемиологом и др.), назначаемыми главным врачом областного центра Госсанэпиднадзора в субъекте Российской Федерации. Акт расследования каждого случая должен быть направлен в Государственный научно-исследовательский институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А. Тарасевича (ГИСК им. Л.А. Тарасевича). В ГИСК им. Л.А.Тарасевича также направляется информация о случаях, при которых реактогенность конкретной серии вакцинного препарата превышает лимиты, определенные инструкцией по применению.

Что касается частоты поствакцинальных осложнений, то первое место в их структуре занимают осложнения после АКДС-вакцинации (до 60% от всех осложнений), причем этот показатель остается стабильным. Можно надеяться, что в перспективе широкое использование бесклеточного коклюшного компонента приведет к значительному снижению этих осложнений.

В заключение следует подчеркнуть, что, несмотря на возможные осложнения, польза от применения вакцин несопоставимо выше того риска, которому подвергается прививаемый. Именно профилактические прививки позволяют с наименьшими экономическими затратами спасти многие миллионы детских жизней от инфекционных заболеваний.

Тщательное доклиническое изучение каждого вакцинного препарата и их всесторонние полевые испытания, оценка их результатов опытными клиницистами, независимыми вьсококвалифицированными экспертами ГИСК им. Л.А. Тарасевича и Комитета медицинских иммунобиологических препаратов Минздрава России позволяют внедрять в практику здравоохранения эффективные и слабореактогенные вакцины.

И последнее. Социологические исследования, проведенные в США и некоторых других странах, показали своеобразное отношение части населения к иммунизации. Прослышав о возможных поствакцинальных осложнениях часть родителей пытаются "уберечь" своих детей от прививок, полагая, что болезнь обойдет их стороной, а прививка будет непременно осложнена. Сходная позиция в период недавней эпидемии дифтерии в России привела к трагическим исходам среди немалого числа детей и взрослых.


Вт май 18, 2010 5:18 pm
Профиль
Модератор
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Вт мар 28, 2006 7:56 pm
Сообщений: 1278
Откуда: Москва
Сообщение Re: Поствакцинальные реакции и осложнения. Мониторинг.
http://medi.ru/doc/15b0802.htm

ГОСУДАРСТВЕННАЯ СИСТЕМА ОЦЕНКИ БЕЗОПАСНОСТИ ВАКЦИН

Н.В. Медуницын
Государственный НИИ стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А. Тарасевича, Москва

Вакцины отличаются от других иммунобиологических препаратов (МИБП) сложностью состава, технологии изготовления, разнообразием механизмов действия на организм и необходимостью особого контроля за их безопасностью.

Не существует абсолютно безопасных вакцин. Любая вакцина способна вызывать нежелательные реакции в организме. Побочное действие вакцин с одной стороны зависит от свойств самого препарата, с другой – от состояния физиологических систем и генетических особенностей человека. Спорадические случаи побочных реакций, связанных с нарушениями производства и хранения вакцин, с недостаточным обследованием пациентов и несоблюдением правил техники вакцинации, легко устранимы при ужесточении требований к производству и медицинскому персоналу.

Вакцины содержат различного рода вещества, добавляемые в препарат с целью стабилизации, консервации или сорбции антигена: гетерологичные белки (яичный белок, бычий сывороточный альбумин), мертиолят, формальдегид, гидроокись алюминия и пр. Это породило ряд мифов о низком качестве вакцин и целое движение, направленное против профилактических прививок как у нас в стране, так и за рубежом.

Последствия такого движения, поддержанного средствами массовой информации, всем хорошо известны. Конечно, включение некоторых веществ в состав отдельных вакцин массового применения является мерой вынужденной. Одной из задач их совершенствования является замена этих добавок на более безопасные или, что более правильно, на полное исключение их из состава вакцин (прежде всего это касается гетерологичных белков и мертиолята).

Существующая в Российской Федерации система надзора за качеством вакцин основана на принципах его гарантий, обеспечивающихся не только за счет контроля конечной продукции, но, прежде всего, за создание условий, гарантирующих выпуск безопасных вакцин.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ каждое государство, даже не производящее вакцины, должно иметь национальный орган контроля МИБП. В США за качество вакцин отвечает Центр по оценке и изучению биологических препаратов (CBER), относящийся к FDA, в Англии – Национальный институт биологических стандартов и контроля (NIBSC), в Германии – институт Пауля Эрлиха.

Постановлением Правительства России функции Национального органа контроля, отвечающего за качество вакцин, возложены на ГИСК им. Л.А. Тарасевича. Система оценки безопасности вакцин включает 5 уровней контроля: испытания новых вакцин разработчиком и Национальным органом контроля, контроль вакцин на производстве, сертификация серий вакцин ГИСК им. Л.А Тарасевича, инспектирование предприятий, госконтроль соответствия качества вакцин на местах их применения.

1. На первом этапе государственный надзор предусматривает проведение экспертизы нормативной документации, лабораторного контроля экспериментальных, экспериментально-производственных и первых производственных серий вакцин, а также клинических испытаний вакцин на их безопасность.

Для обеспечения безопасности вакцин должны быть изучены и охарактеризованы свойства вакцинного штамма, клеточного субстрата, свойства полуфабриката и конечного продукта. Требованиями к специфической безопасности вакцин являются полнота инактивации токсинов, бактерий, вирусов, отсутствие остаточной вирулентности (или реверсии вирулентности) и контаминации для производственных штаммов – наличие генетической стабильности и генетической гомогенности.

Вакцины должны быть оценены на иммунологическую безопасность по способности вызывать специфические и неспецифические нарушения в иммунной системе, которые могут быть причиной возникновения иммунодефицитных состояний, аллергии и других видов иммунопатологии. Существуют также жесткие требования к безопасности стабилизаторов, консервантов, адъювантов, растворителей и других реагентов. Серии вакцин проверяются на стерильность, токсичность (острую и хроническую), пирогенность.

В отличии от многих стран в России существует система государственных испытаний, которые проводятся под руководством Контрольного института с применением препаратов сравнения, двойного слепого метода и других принципов контролируемых испытаний без участия разработчиков. Все серии вакцин, применяемые в этих испытаниях, должны пройти лабораторный контроль в ГИСК им. Л.А. Тарасевича. Вакцины оценивают сначала на взрослых людях, а затем – на детях. При этом используется принцип информированного согласия лиц, участвующих в испытаниях вакцин.

В начале промышленного выпуска новой вакцины Национальный орган контроля проверяет 5 первых производственных серий вакцины и проводит сертификацию ее производства. На основании выданного сертификата предприятие может получить лицензию на право производства и реализации препарата.

2. Контроль качества вакцин на предприятиях-изготовителях предусматривает обязательный поэтапный контроль материала на безопасность на разных стадиях технологического процесса (входной контроль исходного сырья, контроль полуфабриката и готовой продукции).

На каждом предприятии существует своя контрольная лаборатория (ОБТК). Территориально она отделена от производства и обладает относительной независимостью. Руководитель ОБТК подчинен непосредственно директору предприятия, являясь его заместителем по качеству. Важной особенностью системы является дублирование контроля продукции, который проводится производственными подразделениями и ОБТК. Это значительно повышает степень гарантии безопасности вакцин. При производстве и контроле вакцин предприятия широко используют стандарты, разработанные ими на основе стандартов ГИСК им. Л.А. Тарасевича.

При ОБТК находится музей юридических образцов серий препаратов, отправляемых предприятием потребителям. Образцы предназначены для повторного контроля препаратов в случае рекламации, неудовлетворительных результатов контроля в ГИСК им. Л.А. Тарасевича или необходимости наблюдения за изменением качества препаратов в процессе их хранения.

3. Все вакцины, применяемые на территории Российской Федерации, подлежат обязательной государственной сертификации, проверке соответствия отдельных серий вакцин требованиям нормативной документации. Учитывая особенности надзора за качеством вакцин, Госстандарт Российской Федерации зарегистрировал в 1997 г. самостоятельную систему сертификации МИБП, отличную от системы сертификации других лекарственных средств.

Существует несколько видов сертификационного контроля серий вакцин: выборочный и сплошной, предварительный и последующий, контроль по паспортам и производственным протоколам и пр. Серии поступают от предприятия в плановом порядке, изымаются со склада предприятий или с мест хранения в связи с рекламацией, а также с мест применения в случае появления поствакцинальных реакций. Для всех вакцин национального календаря прививок и вакцины против желтой лихорадки введен так называемый предреализационый контроль вакцин по сводным протоколам их производства. Такие протоколы составляются на предприятиях по формам, рекомендованным ВОЗ, и направляются в Контрольный институт. Предприятие не имеет права отгружать вакцину потребителю без заключения ГИСК им. Л.А. Тарасевича.

4. Следующей формой государственного контроля вакцин является инспектирование предприятий с целью проверки соблюдения требований GMP, гарантирующих безопасность коммерческих препаратов. Инспектирование предприятий обязательно при выдаче разрешения на выпуск нового препарата, при пересмотре или переутверждении нормативной документации на препарат, а также в связи с ухудшением качества выпускаемой продукции. Кроме того, требования ВОЗ предусматривают плановое регулярное инспектирование предприятий не реже одного раза в два года.

5. Государственный контроль за качеством вакцин на местах их применения возложен на Центры санэпиднадзора. Они должны следить за соблюдением правил хранения, транспортирования и реализации препаратов.

При транспортировании и хранении вакцин необходимо соблюдать условия, обеспечивающие их сохранность от механических повреждений и неблагоприятного воздействия температуры окружающей среды. Транспортирование вакцин должно осуществляться в специальных контейнерах с термоиндикаторами или авторефрижераторным транспортом при температуре от +2 до +8°C.

ГИСК им. Л.А. Тарасевича разрабатывает требования к вакцинам и производит экспертизу нормативной документации на препараты. В документации на препарат (фармокопейная статья, инструкция по применению, регламент) представлены предельные концентрации добавок, примесей, даны допустимые параметры побочных реакций на введение вакцин. Указанные документы подвергаются экспертизе в спецлабораториях ГИСК им. Л.А. Тарасевича, курирующих отдельные группы препаратов в лабораториях общего назначения (контаминации, стерильности, биохимии, физических методов исследования н пр.), а также в лаборатории стандартизации нормативной документации. Результаты экспертизы документации, лабораторных и клинических (полевых) испытаний рассматриваются на Ученом Совете ГИСК им. Л.А. Тарасевича

Все материалы с заключением Ученого Совета передаются в Комитет иммунобиологических препаратов, который является экспертным органом при Минздраве России. В состав его входят 77 независимых ведущих специалистов в области разработки, производства, контроля и применения вакцин. В функции Комитета входят оценка результатов лабораторных испытаний вакцин, утверждение программ испытаний, очередная экспертиза нормативной документации, принятие рекомендаций по регистрации новых отечественных и зарубежных препаратов или по изъятию устаревших вакцин из практики здравоохранения.

Национальный орган контроля МИБП имеет право запрещать применение вакцины при несоответствии ее качества установленным требованиям, переводить контроль вакцины с выборочного на сплошной, приостанавливать действие ранее выданного сертификата на право производства вакцины, представлять Минздраву России материалы для решения вопроса о прекращении производства устаревших вакцин или вакцин, не соответствующих по качеству установленным требованиям.

Начал работать Комитет по медицинской этике. Его роль особенно важна для соблюдения требований по безопасности вакцин. Комитет рассматривает все программы клинических (полевых) испытаний вакцин с точки зрения соблюдения этических норм и правил и защиты конституционных прав вакцинируемых при испытании новых вакцин.


Вт май 18, 2010 5:19 pm
Профиль
Модератор
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Вт мар 28, 2006 7:56 pm
Сообщений: 1278
Откуда: Москва
Сообщение Re: Поствакцинальные реакции и осложнения. Мониторинг.
http://medi.ru/doc/15b0801.htm

ПУТИ ВВЕДЕНИЯ ВАКЦИН ДЛЯ ЭФФЕКТИВНОЙ И БЕЗОПАСНОЙ ИММУНИЗАЦИИ

В.Ф. Учайкин, О.В. Шамшева
Российский Государственный медицинский Университет, Москва

Теоретически наиболее желательным местом введения вакцины является желудочно-кишечный тракт. Однако оральная иммунизация используется довольно редко, преимущественно для профилактики тех заболеваний, при которых желудочно-кишечный тракт является тропным для вируса органом при естественной инфекции. Оральным путем вводятся полиомиелитная вакцина Сэбина, холерная, брюшнотифозная, ротавирусная и некоторые другие. Значительно чаще используется парентеральная иммунизация (внутримышечная и подкожная, а также, как исключение, внутрикожная и накожная).

Выбор метода иммунизации определяется реактогенностью и иммуногенностью вакцины. Очевидно, что реактогенные вакцины могут вводиться только внутрикожно или даже накожно (бруцеллезная живая, туляремийная живая, чумная живая и др.), тогда как слабо реактогенные и с меньшей иммуногенностью (против гепатита В, полисахаридная менингококковая A и C, АДС, АДС-М и др.) рекомендуется вводить внутримышечно, поскольку в этом случае быстрое всасывание иммунизирующего антигена обеспечивает более высокий иммунный ответ и, кроме того, при внутримышечном введении местная реакция бывает менее выраженной, чем при подкожном введении.

Живые вакцины (коревая, паротитная, краснушная, желтой лихорадки) предпочтительно вводить подкожно хотя бы потому, что этот путь менее болезненный и более безопасный, а также в связи с тем, что иммунный ответ на живую вакцину есть результат привитой инфекции, он существенно не зависит от пути введения вакцинного вируса.

При внутримышечном введении вакцины важное значение приобретает выбор места для инъекции с тем, чтобы уменьшить степень риска повреждения расположенных в окружности нервов и кровеносных сосудов. Инструкциями по применению отечественных вакцин основным местом вакцинации при внутримышечном введении определяется верхний наружный квадрант ягодичной мышцы, что в настоящее время считается даже нежелательным. На современном этапе существует обширный фактический материал, показывающий, что введение любых иммунобиологических препаратов в ягодичную мышцу чревато опасностью повреждения седалищного нерва с возникновением длительно сохраняющейся мышечной слабости, контрактуры, провисания стопы и замедления роста ноги на стороне повреждения. Описаны повреждения и других нервов, иннервирующих ягодичную область или проходящих через нее (верхний ягодичный нерв, задний бедренный кожный, половой и нижний ягодичный нервы) в результате неверного выбора места введения инъекции или в случае аномального их расположения.

В зарубежной практике предпочтительным анатомическим местом для внутримышечного введения вакцин считается переднебоковая область верхней части бедра для детей грудного и раннего возраста (до 18 мес.) и область дельтовидной мышцы для детей старше 18 месяцев.

Отказ от введения вакцины в ягодичную мышцу мотивируется еще и тем, что у новорожденных и детей раннего возраста ягодичная область состоит преимущественно из жировой ткани, тогда как четырехглавая мышца бедра является самой крупной мышцей человеческого тела, и она хорошо развита у детей с первых месяцев жизни и, кроме того, в переднебоковой области бедра не располагаются жизненно важные нервы и кровеносные сосуды. Одновременно с этим важно подчеркнуть, что использование в качестве места инъекции боковой области бедра нежелательно, поскольку может привести к введению вакцины близко к нервно-сосудистому пучку.

У детей старше 18 месяцев предпочтительным местом введения вакцины принято считать дельтовидную мышцу (посредине между латеральным концом ости лопатки и дельтовидной бугристостью), при этом необходимо избегать инъекций в трехглавую мышцу из-за возможности травмирования лучевого, плечевого и локтевого нервов, а также глубокой артерии плеча.

Оптимальные способы применения конкретных зарубежных вакцин включены в инструкцию, прилагаемую к каждой упаковке вакцины. Эти рекомендации основаны на результатах клинических испытаний, в ходе которых была установлена максимальная эффективность иммунизации именно при данном введении вакцины. Вместе с тем, необходимо все же подчеркнуть, что данные рекомендации не могут быть строго обязательными. Важно на практике реализовать индивидуальный подход к каждому ребенку в зависимости от количества инъекционного материала и размера мышцы, с учетом желания родителей и самого вакцинируемого. Внутримышечный метод особенно желателен в том случае, когда ставится цель получить менее выраженную местную реакцию (как, например, при введении АКДС) или преследуется задача усиления иммунного ответа (рекомбинантная вакцина против гепатита В).

Для подкожных введений вакцины обычно используется подлопаточная область и наружная поверхность плеча на границе верхней и средней трети, а также переднелатеральная часть бедра.

Внутрикожные инъекции обычно производятся в область наружной поверхности плеча (вакцина БЦЖ) или область внутренней поверхности предплечья. Накожная вакцинация обычно применяется для введения живых вакцин против особо опасных инфекций (туляремия, чума, Ку-лихорадка).

Для вакцинации используются одноразовые шприцы и иглы. Осложнений, связанных непосредственно с инъекцией, обычно не бывает, но все же при внутримышечных введениях возможны бактериальные абсцессы, внутримышечные кровоизлияния, кожные пигментации, тканевые некрозы, повреждения нерва и др. Нарушение техники внутрикожного введения вакцины БЦЖ может привести к возникновению холодных абсцессов, гранулемы или некроза.

В случае возникновения обморочного состояния во избежание падения пациента прививку рекомендуется производить в положении лежа или сидя. Кроме того, после введения вакцины рекомендуется осуществлять наблюдение в течение 30 минут на предмет оказания экстренной помощи в случае возникновения анафилактической реакции. Сведения о прививке должны быть занесены в сертификат с указанием серии вакцины, даты введения, характера реакций.

Все рекламации, связанные с качеством вакцины, а также в случае возникновения побочных реакций необходимо направлять в адрес ГИСК им. Л.А. Тарасевича (121002, Москва, пер. Сивцев Вражек, д. 41, телефон/факс (095) 241-39-22).


Вт май 18, 2010 5:20 pm
Профиль
Модератор
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Вт мар 28, 2006 7:56 pm
Сообщений: 1278
Откуда: Москва
Сообщение Re: Поствакцинальные реакции и осложнения. Мониторинг.
http://medi.ru/doc/15b0807.htm

ТЕХНИКА ВАКЦИНАЦИИ

В.К. Таточенко

1. С чем связаны различия в рекомендациях по глубине введения разных вакцин?

В основном, причина различий – в разной реактогенности вакцин и их особенностях. Инактивированные вакцины, сорбированные на гидроокиси алюминия, должны вводиться в мышцу, поскольку при введении под кожу они плохо рассасываются и могут вызывать образование гранулем. Вакцина против гепатита В, к тому же, лучше всасывается из мышечной ткани. БЦЖ вводят внутрикожно, предотвращая попадание большого числа микробных тел в лимфатический узел и, тем самым, развитие лимфаденита. Другие живые вакцины календаря прививок вводятся подкожно, так как при этом вакцинный вирус попадает в кровоток, не создавая угрозы развития гранулем. Некоторые вакцины (как раньше – оспенную) вводят накожно, обеспечивая развитие местного аффекта, достаточного для создания иммунного ответа.

2. С чем связан запрет на проведение прививок в перевязочных?

В условиях перевязочной невозможно гарантировать полную защиту от инфицирования прививочного материала и инструментов.

3. Чем вызвано требование о проведении прививки БЦЖ отдельно от других прививок, проводимых подкожно или внутримышечно?

Случайное попадание даже ничтожного количества вакцины БЦЖ под кожу или внутримышечно может вызвать серьезное осложнение. Поэтому, во избежание контаминации прививочного материала или инструментов вакциной БЦЖ, ее вводят отдельно от других вакцин, лучше в другой день.

4. На что следует обратить внимание при осмотре ампулы перед прививкой?

Работник, осуществляющий прививку, должен быть уверен в том, что он использует надлежащую вакцину, поэтому недопустимо использование ампул с неясной или отсутствующей маркировкой. Нельзя применять вакцины, у которых физические свойства изменены, или вакцину, которая находится в поврежденной ампуле (даже при наличии трещин), что может привести к микробному загрязнению вакцины.

5. Каковы требования к шприцам и иглам, с помощью которых вводится вакцина?

Каждому прививаемому инъекцию проводят отдельным шприцем и отдельной иглой, допускается использование только одноразовых шприцов и игл, которые должны приводиться в негодность в присутствии прививаемого или его родителя. Предпочтительно использование саморазрушающихся шприцов. Использованные шприцы и иглы должны собираться и удаляться согласно существующим инструкциям.

6. Какие осложнения могут возникнуть в момент производства инъекции вакцины и как их предупредить?

Обморочное состояние развивается в момент прививки или сразу по окончании инъекции, если вакцинируемый находился в вертикальном положении. Для предупреждения обморока вакцинация производится только в положении вакцинируемого сидя или лежа.

7. Какую часть тела следует выбрать для внутримышечного введения вакцин?

В ряде инструкций по применению вакцин, внутримышечное введение рекомендуется осуществлять в верхний наружный квадрант ягодичной мышцы. Тем не менее, инъекции можно и следует проводить в передненаружную область бедра или в дельтовидную мышцу (взрослым и детям школьного возраста). Инъекции в ягодицу чреваты опасностью повреждения нервных стволов при их аномальном расположении, которое наблюдается у 5% детей. Более того, ягодицы грудного ребенка бедны мышечной тканью и состоят, в основном, из жировой ткани, что нередко приводит к развитию гранулем ("стерильных абсцессов").

8. Какой длины иглы следует использовать для проведения внутримышечных инъекций вакцин?

Для введения иглы в мышцу следует ее собрать двумя пальцами в складку, что увеличивает расстояние до надкостницы. Другой метод – растягивание кожи над местом инъекции сокращает толщину подкожного слоя, что удобно у детей с толстым слоем жира; при этом глубину введения иглы уменьшают. На бедре толщина подкожного слоя до возраста 18 мес. составляет 8-12 мм, а мышцы – 9-12 мм, так что для введения вакцины глубоко в мышцу (при взятии ее в складку) иглы длиной 22-25 мм достаточно. У детей первых месяцев жизни при растяжении кожи достаточно иглы длиной 16-мм. На руке толщина жирового слоя 5-7 мм, а мышцы – 6-7 мм, так что инъекцию в дельтовидную мышцу следует делать на глубину около 10 мм.

9. В какой участок тела проводится подкожное введение вакцин?

Местом подкожных инъекций является подлопаточная область или область наружной поверхности плеча (на границе верхней и средней трети); в США допускается подкожное введение вакцин в передненаружную область бедра.

10. Чем отличается техника вакцинации БЦЖ?

Для введения БЦЖ используют однограммовые или туберкулиновые одноразовые шприцы и тонкие иглы (№ 0415) с коротким срезом. БЦЖ вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча (подкожное введение недопустимо из-за опасности "холодного" абсцесса). Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой кожи, при правильной технике образуется папула белого цвета ("лимонная корочка"), исчезающая через 15-20 мин. Наложение повязки и обработка места введения дезинфицирующими растворами недопустимы.

11. Что делать, если ребенок срыгнул оральную полиомиелитную вакцину?

Вакцину дают за 1 час до еды, ее не запивают, есть и пить в течение часа после прививки не разрешается. Если ребенок срыгнул или его вырвало, ему следует дать вторую дозу; если и в этом случае было срыгивание, новую дозу следует дать лишь при следующем визите.

12. С чем связана необходимость 30-минутного наблюдения за привитым в кабинете иммунопрофилактики?

В течение 30 минут теоретически возможно развитие немедленных реакций, в т.ч. анафилактического шока, помощь при котором должна быть оказана на месте. Помимо этого, необходимо сообщить родителям ребенка о возможных симптомах в последующие часы, требующих обращения к врачу. Далее ребенок наблюдается медсестрой первые 3 дня после введения инактивированной и на 5-6 и 10-11 день после введения живых вакцин.


Вт май 18, 2010 5:22 pm
Профиль
Модератор
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Вт мар 28, 2006 7:56 pm
Сообщений: 1278
Откуда: Москва
Сообщение Re: Поствакцинальные реакции и осложнения. Мониторинг.
http://medi.ru/doc/15b0901.htm

СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ И ПРИНЦИПЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА ПРИ ПРОИЗВОДСТВЕ ВАКЦИННЫХ ПРЕПАРАТОВ

Т.А. Бектимиров
ГИСК им. Л.А. Тарасевича, Москва

Качество вакцинного препарата характеризуется главным образом его безопасностью и эффективностью, о которых судят по множеству показателей, определяемых физико-химическими, микробиологическими, иммунологическими, клиническими и иными методами.

Качественные параметры вакцины устанавливаются в процессе доклинических и клинических исследований, проводимых в соответствии с международными и национальными требованиями, изложенными в регламентирующих документах. После тщательного изучения вакцины в процессе ее научной разработки определяют соотношение между пользой прививки и возможными рисками вакцинации, устанавливают контролируемые показатели и методы их качественной и количественной оценки. На основе полученных данных составляют фармакопейную статью (ФС), которая является Государственным стандартом качества для каждой вакцины.

В дальнейшем, после передачи вакцины на освоение, в задачу изготовителя входит производство вакцины, полностью соответствующей нормативам ФС, качество которой оценивается при проведении контроля конечного продукта строго по методикам, описание которых включено в ФС.

На протяжении многих лет господствовало представление о том, что на основании контроля полуфабрикатов в процессе производства и конечного продукта по показателям, заложенным в нормативной документации, можно в полной мере судить о качестве вакцины в целом и содержимом каждой ампулы.

Однако постепенно изготовители и контролирующие организации пришли к пониманию того, что, по существу, выборочный контроль конечного продукта является относительной гарантией качества. Относительность обусловлена тем, что контролю подвергается лишь небольшая часть от всей серии выпущенного продукта. Так, например, тесты на стерильность, проводящиеся с определенным числом отобранных проб, способны выявить контаминацию серий только с высокой долей загрязненных образцов, при низком же их проценте вероятность выявления контаминации сравнительно небольшая.

Эта ситуация заставила изготовителей лекарственных средств, в т.ч. вакцин, сконцентрировать усилия прежде всего на уровне производства, т.е. изготавливать вакцины в таких условиях, при которых была бы исключена или сведена до минимума возможность колебаний качества вакцинных препаратов от серии к серии или, более того, получение некачественного продукта. Опыт показал, что нарушения при производстве могут быть связаны с неподготовленностью персонала, использованием некачественного оборудования и реактивов, нестандартизованных материалов и методов, а также с несоблюдением нормативов по чистоте воздуха помещений, хаотическим документированием технологического процесса и т.п. На основе изучения факторов, способных перечеркнуть труд большого коллектива, родилась концепция, а на ее основе документ, регламентирующий условия производства медицинских иммунобиологических препаратов, в т.ч. вакцин, который в английской терминологии получил название правил GMP. В русском варианте этот документ представлен санитарными правилами "Производство и контроль медицинских иммунобиологических препаратов с целью обеспечения их качества" (СПЗ.3.2.015-94).

Для контроля над выполнением правил, изложенных в GMP, на зарубежных предприятиях организованы отделы гарантии качества (quality assurance), созданию которых положено начало также и на российских предприятиях.

Современная концепция производства безопасных и эффективных вакцин предполагает наличие на отечественных предприятиях не только отдела биологического и технологического контроля (ОБТК), но и отдела гарантии качества (ОГК). При этом, как правило, ОГК имеет более высокий, чем ОБТК, статус, контролируя не только условия производства, режим работы и соблюдение технологического процесса, но и работу ОБТК. Именно руководитель отдела гарантии качества на основании ревизии всех протоколов производства и контроля дает разрешение на выпуск продукции (его подпись является заключительной).

Следует иметь в виду, что бактериальные и вирусные вакцины в силу многокомпонентности и многостадийности технологии требуют соблюдения особо жестких условий при их изготовлении и контроле. Поэтому разрешение на выпуск вакцин получают только те предприятия, которые могут соблюдать основные принципы GMP.

Во-первых, промышленное изготовление вакцин требует использования специальной аппаратуры и оборудования, комплектование которых производится в соответствии с конкретными условиями и объемом выпускаемой продукции. В настоящее время большое внимание уделяется возможности автоматического контроля и регулирования технологического процесса, включающего регистрацию отдельных этапов записывающими устройствами.

Очень важным моментом является не только исключение контаминации вакцины из внешних источников (воздух, оборудование, персонал), но также использование исходно безопасных субстратов (ткани, клетки, куриные эмбрионы). Поскольку живая ткань млекопитающих и птиц, отловленных в природе или из открытых хозяйств, применяемая в качестве источника клеточных культур для производства вирусных вакцин, может быть контаминирована посторонними вирусами, осуществляют жесткий контроль всех клеточных культур с целью недопущения этих агентов в вакцинные препараты.

Для получения тканей и клеток, свободных от посторонних вирусов, создаются закрытые хозяйства, в которых организовано плановое воспроизводство поголовья необходимой кондиции, свободного от патогенов (SPF – specific pathogen free).

Создание постоянных контролируемых колоний животных, служащих источником ткани, наиболее надежно гарантирует отсутствие посторонних агентов в клеточном субстрате, используемом для производства вирусных вакцин.

Получение вакцин высокого качества определяется также применением в производстве стандартных методик, сырья и реактивов. Описание стандартных технологических процедур и методов контроля, получивших название SOP (Standard operating procedure), должно находиться на том рабочем месте, где они осуществляются. В производстве используются только те химические вещества, которые отвечают требованиям международной или национальной фармакопеи и подвергаются входному контролю. В соответствии с требованиями ВОЗ не допускается использование, например, пенициллина и других бета-лактамов на любой стадии производства вакцин. Разрешается использование других антибиотиков, но их количество в конечном продукте ограничивается.

В процессе изготовления вакцин используются только такие растворители, стабилизаторы и консерванты, которые не оказывают разрушающего действия на специфическую активность вакцины и не вызывают побочного действия у привитых.

Специфическую активность вакцин там, где это возможно, измеряют (калибруют) по международным или, в случае их отсутствия, национальным стандартам. При отсутствии международного стандарта используют в качестве национального стандарта часть той серии вакцины, которая прошла испытания не только в доклинических, но и клинических условиях.

Отделы биологического и технического контроля и гарантии качества предприятия предназначены для проведения внутреннего контроля условий производства и изготовляемого продукта. Однако, для обеспечения качества недостаточно только внутреннего контроля. Чрезвычайно важным элементом обеспечения качества в соответствии с международными правилами является внешний, полностью независимый от изготовителя контроль, осуществляемый Национальным органом контроля.

Функции Национального органа контроля в Российской Федерации Постановлением Правительства РФ от № 1241 возложены на ГИСК им. Л.А. Тарасевича. Перечень обязанностей ГИСКа им. Л.А. Тарасевича включает установление национальных требований МИБП, проведение их испытаний, контроля, сертификации, инспектирования производства и различных видов контроля коммерческих серий вакцин. Цель инспекционной проверки состоит в том, чтобы убедиться, что условия работы и методики, применяемые изготовителем, соответствуют требованиям GMP, фармакопейной статьи и другой регламентирующей нормативной документации.

Хотя главная ответственность за обеспечение качества вакцины лежит на изготовителях, Национальный орган контроля государства несет ответственность за принятие мер, гарантирующих, что вакцины, используемые в стране, безвредны и достаточно эффективны.

Важной функцией Национального органа контроля в обеспечении качества вакцин является мониторинг поствакцинальных осложнений на пострегистрационном уровне. Федеральный закон "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" обязывает врачей направлять сообщения о поствакцинальных осложнениях в Минздрав РФ и ГИСК им. Л.А. Тарасевича. Последний на основании полученной информации может приостанавливать применение серий, на которые имеются рекламации, и в дальнейшем давать указание об уничтожении недоброкачественных серий вакцин. При накоплении данных о недопустимой частоте осложнений перед Минздравом РФ ставится вопрос об изъятии такой вакцины из медицинской практики.

В целом производство вакцин является сложным и длительным процессом, требующим глубоких знаний специалистов разных профессий и четкого осуществления многообразных технологических процессов. В производстве вакцинных препаратов успех в выполнении каждого этапа технологического процесса зависит не только от качества используемых компонентов, но и от четкого выполнения технологического регламента, порой филигранной техники микробиологов, технологов и других специалистов. Иными словами, производство вакцинных препаратов – это высокая культура производства, помноженная на большой опыт и глубокие знания персонала.

Следует также отметить, что качество вакцины, поступающей к потребителю, зависит не только от условий производства и контроля, но и от того, в каких условиях изготовитель транспортирует свой продукт. В обязанности последних входит обеспечение сохранности исходного качества вакцины в процессе ее доставки потребителю. Только соблюдение "холодовой цепи" предохраняет вакцину от воздействий изменяемой температуры окружающей среды.

При невыполнении требований к транспортировке получатель имеет право потребовать составления соответствующего акта и либо отказаться от получения вакцины (в случае грубого нарушения режима хранения или транспортирования), либо, в случае возникших сомнений относительно качества препарата, потребовать проверки его качества за счет направляющей стороны.


Вт май 18, 2010 5:24 pm
Профиль
Модератор
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Вт мар 28, 2006 7:56 pm
Сообщений: 1278
Откуда: Москва
Сообщение Re: Поствакцинальные реакции и осложнения. Мониторинг.
http://medi.ru/doc/15b0905.htm

Вопросы и ответы: ГАРАНТИИ КАЧЕСТВА ВАКЦИН

Н.В. Медуницын,
ГИСК им. Л.А. Тарасевича

Вопрос. В СМИ иногда появляются публикации противников вакцинации, в которых утверждается, что отечественные вакцины плохого качества, это они не контролируются и поэтому опасны для человека. Правильно ли это?

Ответ. Нет, неправильно. Любая новая вакцина проходит тщательные испытания в лабораторных условиях, в том числе на животных, для доказательства ее безвредности и эффективности. Затем проводятся несколько стадий клинических испытаний. Все отечественные вакцины календаря прививок соответствуют требованиям ВОЗ. Каждая серия вакцины, выпускаемая предприятием, проходит контроль в производственных подразделениях и в особом отделе биологического и технического контроля (ОБТК). Кроме того, все вакцины сертифицируются в Национальном органе контроля – ГИСК им. Л.А. Тарасевича, каждая серия вакцин календаря прививок проходит обязательный предреализационный контроль. Такой многоступенчатый контроль позволяет гарантировать безопасность и эффективность отечественных вакцин.

Вопрос. На чем основаны гарантии качества вакцин?

Ответ. Гарантии качества основаны на системе экспертизы и надежного лицензирования, соблюдения надлежащей производственной практики (GMP) при изготовлении в условиях производства, регулярном инспектировании и независимом контроле качества вакцин.

Вопрос. Что такое нормативная документация на вакцину? Кто ее утверждает?

Ответ. В нормативной документации на вакцину даны качественные и количественные показатели качества вакцин, описаны методы и правила ее изготовления, контроля и применения. Нормативная документация на отечественную вакцину включает фармакопейную статью, которая является государственным стандартом, инструкцию по применению и регламент производства. Фармакопейная статья утверждается приказом министра здравоохранения России, инструкция по применению – первым заместителем Министра здравоохранения, регламент производства – директором предприятия-изготовителя после его согласования в ГИСК им. Л.А. Тарасевича.

Вопрос. Что такое GMP?

Ответ. GMP – Good manufacturing practice (надлежащая производственная практика) – принципы и правила, которые должны соблюдаться предприятием для обеспечения при изготовлении продукции соответствующего качества.

Вопрос. Как проводятся клинические испытания новых вакцин?

Ответ. Программы и отчеты клинических испытаний вакцин проходят экспертизу в профильных лабораториях и на Ученом Совете ГИСК им. Л.А. Тарасевича, в Комитете по медицинской этике, в профильных клинических учреждениях, где проходят испытания, и в Комитете по иммунобиологическим препаратам. Испытания проводятся в 2-3 стадии по правилам контролируемых исследований с применение принципа двойного слепого метода, препаратов сравнения и пр. "Детские" вакцины применяются у детей только после их испытаний на взрослых людях.

Вопрос. Защищены ли права тех, кто участвует в клинических испытаниях?

Ответ. В соответствии с Федеральным законом "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" любые испытания вакцин на людях должны проводится с соблюдением принципов "информированного согласия" испытуемых. Все испытуемые (в случае применения вакцин у детей – их родители) должны быть информированы о целях и задачах испытаний, о пользе такой вакцинации и о возможных осложнениях после применения вакцин. Все испытуемые должны быть застрахованы, что является гарантией (получения) компенсации за ущерб, который может быть нанесен испытуемым в результате вакцинации. Вопросами соблюдения прав испытуемых и этики занимается Комитет по медицинской этике при Национальном органе контроля иммунобиологических препаратов.

Вопрос. Проверяются ли зарубежные вакцины, применяемые на территории России?

Ответ. Вакцины, используемые на территории России, должны быть зарегистрированы. Перед регистрацией все зарубежные вакцины проходят испытания. После регистрации все серии вакцины подвергаются контролю, каждая серия вакцины должна иметь сертификат соответствия, в котором подтверждается, что качество данной серии вакцины соответствует показателям нормативной документации.

Вопрос. Кто расследует случаи, связанные с рекламациями на вакцины и поствакцинальными осложнениями?

Ответ. В случае рекламации на вакцину ГИСК им. Л.А. Тарасевича проводит сравнительные испытания образцов рекламационных и взятых из других мест ее применения, а также юридических образцов, которые хранятся на предприятии до истечения срока годности вакцины.

Расследование случаев поствакцинальных осложнений на местах проводится специальными комиссиями с участием клиницистов и эпидемиологов. Информация о поствакцинальном осложнении направляется как внеочередное донесение в местный центр санэпиднадзора, в Департамент Госсанэпиднадзора Минздрава РФ и в ГИСК им. Л.А. Тарасевича. После окончания расследования ГИСК им. Л.А. Тарасевича принимает решение о возможности применения рекламационной серии вакцины.


Вт май 18, 2010 5:25 pm
Профиль
Модератор
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Вт мар 28, 2006 7:56 pm
Сообщений: 1278
Откуда: Москва
Сообщение Re: Поствакцинальные реакции и осложнения. Мониторинг.
http://www.privivkam.net/info.php?s=3&i ... d_3=000134

ИММУНОПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ.
РАССЛЕДОВАНИЕ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

МЕТОДИКА

ГЛАВНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ САНИТАРНЫЙ ВРАЧ РФ

4 марта 2004 г.
N МУ 3.3.1879-04


Вт май 18, 2010 5:32 pm
Профиль
Модератор
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Вт мар 28, 2006 7:56 pm
Сообщений: 1278
Откуда: Москва
Сообщение Re: Поствакцинальные реакции и осложнения. Мониторинг.
Ссылки на разные документы. Чтоб не пропали :)

Роспотребнадзор:

http://rudoctor.net/medicine/bz-fw/med-wmhyj.htm
ПИСЬМО РОСПОТРЕБНАДЗОРА ОТ 11.09.2006 N 0100/9696-06-27 "О РЕГИСТРАЦИИ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В 2005 ГОДУ"

http://rudoctor.net/medicine2009/bz-aw/med-tmpud.htm
ПИСЬМО РОСПОТРЕБНАДЗОРА ОТ 29.06.2007 N 0100/6617-07-32 "О РЕГИСТРАЦИИ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В 2006 ГОДУ"

http://rudoctor.net/medicine2009/bz-fw/med-wmiay.htm
ПИСЬМО РОСПОТРЕБНАДЗОРА ОТ 25.06.2008 N 01/6723-8-32 "О ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В 2007 ГОДУ"

http://www.zdrav74.ru/zakon/254/1344
Письмо Роспотребнадзора РФ N 01/14263-9-32 от 25.09.2009 "О регистрации поствакцинальных осложнений в Российской Федерации в 2008 году"

http://www.innovbusiness.ru/pravo/Docum ... ocumType=0
Письмо Роспотребнадзора РФ "О РЕГИСТРАЦИИ СЛУЧАЕВ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ"
23 июня 2005 г. N 0100/4764-05-32

http://www.rospotrebnadzor.ru/documents/other/956/
Вакцины против иксодовых клещевых боррелиозов: итоги исследований и перспертивы создания

http://www.rospotrebnadzor.ru/documents ... 618/print/
Постановление №16 от 05.03.2008
Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1.2343-08
ПРОФИЛАКТИКА ПОЛИОМИЕЛИТА В ПОСТСЕРТИФИКАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

http://www.rospotrebnadzor.ru/documents/prikazi/1423/
Приказ №673 от 30.10.2007
О внесении изменений в приказ Минздрава России от 27 июня 2001 г. № 229 «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям»

Методические указания и санитарные правила:

http://rudoctor.net/medicine2009/bz-fw/ ... /index.htm
"КОНТРОЛЬ ЗА РАБОТОЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ПО ВОПРОСАМ ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ. МУ 3.3.2400-08" (УТВ. ГЛАВНЫМ ГОСУДАРСТВЕННЫМ САНИТАРНЫМ ВРАЧОМ РФ 10.07.2008)

http://rudoctor.net/medicine2009/bz-fw/ ... /index.htm
"ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА ПОЛИОМИЕЛИТОМ И ОСТРЫМИ ВЯЛЫМИ ПАРАЛИЧАМИ В ПОСТСЕРТИФИКАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ. МУ 3.1.1.2360-08" (УТВ. ГЛАВНЫМ ГОСУДАРСТВЕННЫМ САНИТАРНЫМ ВРАЧОМ РФ 06.05.2008)

http://rudoctor.net/medicine/bz-gw/med-qmhew.htm
ПОСТАНОВЛЕНИЕ ГЛАВНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО САНИТАРНОГО ВРАЧА РФ ОТ 29.12.2006 N 34 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ПРАВИЛ СП 3.1.2.2156-06" (ВМЕСТЕ С "САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИМИ ПРАВИЛАМИ "ПРОФИЛАКТИКА МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ. СП 3.1.2.2156-06") (Зарегистрировано в Минюсте РФ 20.02.2007 N 8974)

http://www.rospotrebnadzor.ru/documents/postanov/1619/
Обеспечение безопасности иммунизации
Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.3.2342–08

http://www.rospotrebnadzor.ru/documents ... 999/print/
Национальный план мероприятий на 2005 -2007гг. по реализации программы ликвидации кори в Российской Федерации

Документы Минздрава:

http://rudoctor.net/medicine/bz-jw/med-kmhax.htm
ПИСЬМО МИНЗДРАВА РФ ОТ 30.12.1998 N 2510/11808-98-32 "О ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКЕ НОВОРОЖДЕННЫХ В АКУШЕРСКИХ СТАЦИОНАРАХ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ" (ВМЕСТЕ С ИНФОРМАЦИОННЫМ ПИСЬМОМ "ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА НОВОРОЖДЕННЫХ В АКУШЕРСКИХ СТАЦИОНАРАХ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ")

http://rudoctor.net/medicine2009/bz-sv/med-rqtyz.htm
ПРИКАЗ МИНЗДРАВА СССР ОТ 09.03.1978 N 202 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ПРОТИВ ТУБЕРКУЛЕЗА"

http://rudoctor.net/medicine2009/bz-fw/med-wmzem.htm
ПРИКАЗ МИНЗДРАВА МО ОТ 02.09.2008 N 507 "О ВАКЦИНАЛЬНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ РАКА ОРГАНОВ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ У ЖЕНЩИН"

http://rudoctor.net/medicine/bz-mw/med-jmpud.htm
ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 17.05.1999 N 174 "О МЕРАХ ПО ДАЛЬНЕЙШЕМУ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ПРОФИЛАКТИКИ СТОЛБНЯКА" (ВМЕСТЕ С МЕТОДИЧЕСКИМИ УКАЗАНИЯМИ "ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА СТОЛБНЯКОМ", "ПО СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ СТОЛБНЯКА")

http://rudoctor.net/medicine/bz-yw/med-cmjek/pg-14.htm
ПРИКАЗ МИНЗДРАВА СССР ОТ 21.07.1988 N 579 (РЕД. ОТ 25.12.1997) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ КВАЛИФИКАЦИОННЫХ ХАРАКТЕРИСТИК ВРАЧЕЙ-СПЕЦИАЛИСТОВ"

Старые:

http://rudoctor.net/medicine2009/bz-sv/ ... /index.htm
ПРИКАЗ МИНЗДРАВА СССР ОТ 26.06.1974 N 580 "О СОСТОЯНИИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ДИФТЕРИЕЙ В СССР И МЕРАХ ПО ЕЕ ДАЛЬНЕЙШЕМУ СНИЖЕНИЮ" (ВМЕСТЕ С ИНСТРУКЦИЯМИ "ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ПРОТИВ КОКЛЮША, ДИФТЕРИИ И СТОЛБНЯКА", "ПО ВЫЯВЛЕНИЮ И БОРЬБЕ С НОСИТЕЛЬСТВОМ ДИФТЕРИЙНЫХ БАКТЕРИЙ", "ПО ПРИМЕНЕНИЮ РЕАКЦИИ ШИКА", "ПО БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ НА ДИФТЕРИЮ")

Департамент здравоохранения Москвы:

http://rudoctor.net/medicine2009/bz-fv/med-wqpyj.htm
ПРИКАЗ ГМУ Г. МОСКВЫ ОТ 29.09.1992, МОСГОРЦЕНТРА ГСЭН ОТ 08.10.1992 N 381/105 "О ПОРЯДКЕ ВЫЯВЛЕНИЯ, УЧЕТА И РЕГИСТРАЦИИ НЕОБЫЧНЫХ РЕАКЦИЙ И ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК"

http://rudoctor.net/medicine/bz-gw/med-qmduk.htm
ПРИКАЗ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Г.МОСКВЫ ОТ 27.02.2007 N 96 "О МЕРАХ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ БЕШЕНСТВА У ЛЮДЕЙ В ГОРОДЕ МОСКВЕ" (ВМЕСТЕ С "ПЕРЕЧНЕМ ПОКАЗАНИЙ И БОЛЬНИЦ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ЛИЦ, ПОСТРАДАВШИХ ОТ УКУСОВ, ОЦАРАПЫВАНИЯ И ОСЛЮНЕНИЯ ЖИВОТНЫМИ И БОЛЬНЫХ ГИДРОФОБИЕЙ", "ПОЛОЖЕНИЕМ О ГОРОДСКОМ КОНСУЛЬТАТИВНОМ КАБИНЕТЕ ПО ВАКЦИНО-СЫВОРОТОЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ БЕШЕНСТВА")

http://rudoctor.net/medicine2009/bz-fw/med-wmdyg.htm
ПИСЬМО ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Г. МОСКВЫ ОТ 19.08.2008 N 41-18-16661 "О СОСТОЯНИИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ В Г. МОСКВЕ" (ВМЕСТЕ С "ПИСЬМОМ" УПРАВЛЕНИЯ РОСПОТРЕБНАДЗОРА ПО Г. МОСКВЕ ОТ 26.06.2008 N 17-15/286)

http://rudoctor.net/medicine2009/bz-fw/med-wmzur.htm
ПИСЬМО ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Г. МОСКВЫ ОТ 08.09.2008 N 41-18-16655 "О РЕАЛИЗАЦИИ "ПЛАНА МЕРОПРИЯТИЙ ПО РЕАЛИЗАЦИИ ТРЕТЬЕГО ЭТАПА ПРОГРАММЫ "ЛИКВИДАЦИЯ КОРИ В МОСКВЕ НА 2008-2010 ГГ." (ВМЕСТЕ С ПЛАНОМ, УТВ. ДЕПАРТАМЕНТОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Г. МОСКВЫ, УПРАВЛЕНИЕМ РОСПОТРЕБНАДЗОРА ПО Г. МОСКВЕ 04.08.2008)

http://rudoctor.net/medicine2009/bz-gw/med-qmdau.htm
ПРИКАЗ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Г. МОСКВЫ ОТ 16.01.2009 N 9 "О КАЛЕНДАРЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК И КАЛЕНДАРЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ПО ЭПИДЕМИЧЕСКИМ ПОКАЗАНИЯМ"


Вт май 18, 2010 5:41 pm
Профиль
Модератор
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Вт мар 28, 2006 7:56 pm
Сообщений: 1278
Откуда: Москва
Сообщение Re: Поствакцинальные реакции и осложнения. Мониторинг.
http://www.mother.ru/akcii/priviv_30.05.2001/?m=2&a=3

Поствакцинальные осложнения

Врач-неонатолог
кандидат медицинских наук
ассистент кафедры детских болезней N 1
Педиатрического факультета РГМУ
Виктория Викторовна Алексеева


Поствакцинальные осложнения широко обсуждаются в литературе как для специалистов, так и для родителей. При обсуждении этой темы обычно возникает большое количество вопросов. Попытаемся разобраться, что подразумевается под поствакцинальными осложнениями и какова их частота.

В 1991 г. на семинаре ВОЗ была согласована международная терминология и определение неблагоприятных состояний в поствакцинальном периоде. Различают следующие их виды:

* Местные: абсцесс на месте введения, гнойный лимфаденит, тяжелая местная реакция;
* Со стороны нервной системы: острый паралич, энцефалопатия, энцефалит, менингит, судороги;
* Прочие: аллергические реакции, острые реакции гиперчувствительности, анафилактический шок, диссеминированный БЦЖ-ит, гипотензивно-гипореспонсивный (коллаптоидный) эпизод, остеит/остеомиелит, упорный пронзительный крик, сепсис, синдром токсического шока.

Все неблагоприятные события врачам рекомендуется квалифицировать по степени причинной связи с вакцинацией по 2 схемам:
Код:
                         1                                          2
Определенные                                       Свидетельства указывают на наличие причинной связи
Возможные                                          Свидетельства не противоречат наличию причинной связи
Маловероятные                                      Недостаточно свидетельств о причинной связи
Неклассифицированные (не пытались квалифицировать) Нет свидетельств причинной связи
Неклассифицируемые (при недостатке данных)


Побочным эффектом или осложнением вакцинации предложено считать события, которые квалифицированы как "определенные" или "возможные" по первой схеме и как "указывающие на наличие причинной связи" или "не противоречащие наличию причинной связи" по второй.

Помимо этих характеристики принято различать:
* Программые ошибки, связанные с нарушение правил и техники вакцинации - например, абсцесс в месте введения вакцины, если он не связан с контаминацией вакцины;
* Вызванные вакциной неблагоприятные события - БЦЖ-лимфаденит или остеит, аллергические реакции на компоненты вакцины;
* События, косвенно связанные с вакцинацией, например, простые фебрильные судороги в ответ на температурную реакцию, вызванную АКДС;
* Случайные совпадения - например, заболевания в поствакцинальном периоде.

Очевидно, что только первый и второй тип событий могут быть отнесены к осложнениям вакцинации. Остальные обязательно фиксируются, но к осложнениям вакцинации не относятся.

Внимание к поствакцинальным осложнениям по понятным причинам вполне обоснованно, они тщательно фиксируются и описываются в медицинской литературе, им посвящаются дискуссии и конференции. Такое внимание не могло не создать в сознании врачей и родителей искаженную картину частоты и тяжести осложнений, которая во многом поддерживалась значительным числом осложнений оспенной вакцины.

Структура поствакцинальных реакций и осложнений
(Центр иммунопрофилактики НИИ Педиатрии РАМН, 1981-1995гг.)
Изображение

Тридцатилетний опыт Центра иммунопрофилактики НИИ Педиатрии РАМН показывает, что серьезные осложнения вакцинации крайне редки. Так, по приведенным данным, афебрильные судороги возникают с частотой 1:70 000 введений АКДС и 1:120 000 введений коревой вакцины, аллергические сыпи и /или отек Квинке - 1:120 000 вакцинаций, неврологические осложнения после ОПВ - 1:5 млн. прививок.

Причины смерти детей в поствакцинальном периоде 1977-1996 гг.
(по данным Государственного института стандартизации и контроля медицинских препаратов им. Л.А. Тарасевича)
Изображение

Среди летальных исходов лишь 19% связаны с вакцинацией, причем из них половину составляет генерализованный БЦЖ-ит у детей с неизлечимой хронической грануломатозной болезнью, тогда как 3 случая смерти от анафилактического шока относятся к предотвратимым. Очевидно, что из числа детей, умерших от других причин, часть могла быть спасена, если был бы поставлен правильный диагноз.

Для решения вопроса, является ли процесс прививочным осложнением, необходимо учитывать не только его характер, но и время его развития.

Время появления серьезных вакцинальных реакций
Изображение

В России каждый случай серьезной поствакцинальной реакции регистрируется и подлежит последующему расследованию с участием клинициста и эпидемиолога. Акт расследования высылается в Госкомсанэпиднадзор РФ и ГИСК им. Л.А. Тарасевича сразу же после завершения работы комиссии.


Пт май 21, 2010 10:45 pm
Профиль
Модератор
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Вт мар 28, 2006 7:56 pm
Сообщений: 1278
Откуда: Москва
Сообщение Re: Поствакцинальные реакции и осложнения. Мониторинг.
http://www.medic-21vek.ru/lekc/detail.php?ID=1995

ПРОБЛЕМА ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
д.м.н. Федоров А.М., д.м.н., проф. Таточенко В.К., Вундцеттель Н.Н.,
НИИ педиатрии НЦЗД РАМН,к.м.н. Озерецковский Н.А.
ГИСК им. Л.А.Тарасевича,
г.Москва


За более чем 200-летний период существования метода иммунопрофилактики было создано множество вакцин, применение которых позволило добиться грандиозных успехов в борьбе с инфекционными заболеваниями [1]. В ходе совершенствования вакцинных препаратов особое внимание уделялось 2 основным характеристикам: иммуногенность (эффективность) и реактогенность (безопасность) [2].

За последние десятилетия проделана огромная работа по повышению безопасности массовой вакцинации; частота поствакцинальных реакций и осложнений на современные вакцины существенно снизилась по сравнению, например, с реактогенностью осповакцины [3]. Тем не менее, одной из причин негативного отношения к вакцино-профилактики является страх перед возможными тяжелыми осложнениями после прививок. Противники вакцинации продолжают называть прививку «операцией на иммунной системе», подразумевая при этом существование серьезного «операционного» риска [ 4].

Цель работы. Оценить реактогенность некоторых вакцин календаря профилактических прививок по результатам работы Центра Иммунопрофилактики НИИ педиатрии в течение 20 лет и по данным о поствакцинальных осложнениях (ПВО), направленным за последние 5 лет в Федеральный Центр Госсанэпиднадзора (вакцинассоциированный полиомиелит - ВАП), и в ГИСК им. Тарасевича (АКДС и АДС-анатоксины).

Как видно из Таблицы 1, более половины госпитализированных детей с диагнозом «реакция на прививку» или «ПВО» имели те или иные поствакцинальные реакции, чаще общие в виде кратковременного подъема температуры. Повышение температуры у предрасположенных детей может сопровождаться фебрильными судорогами, обычно нетяжелыми и непродолжительными. Назначение парацетамола через 2-3 часа после прививки и в последующий день предотвращает резкое повышение температуры и снижает вероятность судорог.

Очень редко на введение АКДС возникают чрезмерно сильные реакции, являющиеся противопоказанием для дальнейшей вакцинации; к таким общим реакциям относится гипертермия (400 и выше), местным - плотные инфильтраты более 8 см в диаметре, резкая гиперемия кожи с отеком мягких тканей в месте введения (иногда всей ягодицы с переходом на бедро и поясницу).

Истинные ПВО были диагностированы лишь у 9% госпитализированных детей. Большинство из них развилось после вакцинации АКДС вакциной - 63%.

Аллергические осложнения (отек Квинке у 11 детей и сывороточная болезнь у 6) в основном, на повторные дозы АКДС, чаще у детей, имевших подобные реакции на предыдущие дозы; это указывает на целесообразность профилактического назначения таким детям жаропонижающих и антигистаминных средств.

Анафилактический шок, возникающий чаще после повторного введения вакцины, является наиболее опасным, хотя и исключительно редко встречающимся осложнением. Он развивается через несколько минут после прививки, реже спустя 3-4 часа. В случае неготовности медперсонала оказать адекватную медицинскую помощь это осложнение может закончиться летальным исходом. У детей первого года жизни эквивалентом анафилактического шока является коллаптоидное состояние (11 детей): резкая бледность, вялость, адинамия, падение артериального давления, цианоз, холодный пот, потеря сознания.

Пронзительный крик (визг) (11 детей) в течение 1-3 и более часов после прививки раньше связывали с нарушением ликвородинамики; сейчас превалирует мнение, что это - результат болевой реакции на укол, который не оставляет последствий. Афебрильные судороги (15) с потерей сознания, иногда в виде «кивков», «клевков», абсансов, остановки взора. Такая реакция (часто необоснованно обозначаемая как энцефалическая) наблюдается с частотой 1:30-40 тыс. вакцинаций. Хотя у большинства детей такая картина является первой манифестацией эпилепсии, отрицать ее связь с прививкой в большинстве случаев не представляется возможным.

Энцефалопатия (энцефалическая реакция у 4 детей ) характеризуется не только наличием судорог, но и нарушением сознания и/или поведения в течение более 6 часов, а также появлением медленных волн на ЭЭГ. Наблюдается намного реже, чем изолированные афебрильные судороги.

Энцефалит в поствакцинальном периоде наблюдается чрезвычайно редко (1:250-500 тыс. доз вакцин), он протекает с судорогами, длительной потерей сознания, гипертермией, рвотой, гиперкинезами, развитием автоматизмов, парезов, других очаговых симптомов, обычно с грубыми остаточными явлениями. В настоящее время связь энцефалита с введением коклюшного компонента АКДС ставится под сомнение; в редких случаях возникновения симптоматики энцефалита в поствакцинальном периоде речь обычно идет о заболеваниях ЦНС (инфекционный менингоэнцефалит, наследственная лейкодистрофия и т.п.), начальные проявления которых совпали по времени с вакцинацией.

На редкость истинных ПВО указывают и другие исследователи, которые не находят причинно-следственной связи самых разных неблагоприятных событий в поствакцинальном периоде с проведенной прививкой [5,6].

Более 1/3 детей с диагнозом поствакцинальная реакция имели различные интеркуррентные заболевания как инфекционной, так и неинфекционной природы. «После вакцинации – еще не значит, что в результате вакцинации». Этот тезис, к сожалению, часто забывается докторами, а исторический страх перед прививкой заставляет диагностировать ПВО в самых разных клинических ситуациях (Табл. 2).

Постановка диагноза ПВО настраивает врача на выжидательную тактику резко снижая диагностическую и терапевтическую активность. В ряде случаев это может привести к трагическому исходу, поскольку отсутствие своевременной этиотропной терапии при бактериальной инфекции (пневмония, менингит), хирургического вмешательства (инвагинация кишечника) делает прогноз заболевания очень серьезным.

Структура патологии в поствакцинальном периоде по данным госпитализации такова, что истинные ПВО занимают лишь незначительную долю всех поступающих с таким диагнозом. Низкая частота ПВО указывает на необходимость тщательного обследования всех детей с диагнозом «реакция на прививку», чтобы своевременно диагностировать интеркуррентное заболевание и назначить адекватное лечение. Необходимость такого клинического подхода особенно убедительно прослеживается при анализе случаев смерти детей в поствакцинальном периоде (Таблица 3).

Почти в 80% случаев смерть была обусловлена различными заболеваниями, не связанными с профилактической прививкой. Из 46 детей, погибших в период после введения АКДС, только 5 детей могли считаться погибшими по причине вакцинации; причем смерть 3 детей от анафилактического шока была предотвратима.

Примерно половина детей, погибших от интеркуррентных заболеваний, могли бы быть спасены при своевременной диагностике и назначении адекватной терапии. Это, в первую очередь, относится к таким бактериальным инфекциям как пневмония, менингит, кишечная инфекция).

Экспертная оценка зарегистрированных осложнений на АКДС и ДС-анатоксины в ГИСКе им. Тарасевича за последние 6 лет показала, что все они развивались при применении разных серий вакцин, что указывает на отсутствие их связи с ненадлежащим качеством препаратов. Ни в одном случае при контроле образцов (музейных, с места рекламации) не было выявлено несоответствия их требованиями фармакопейных статей.

Общее число сообщений об осложнениях на АКДС, АДС и АДС-М невелико: в структуре всех сообщений о ПВО (по данным ФЦ Госсанэпиднадзора их было 316 в 2000 г., 277 в 2001 г., 313 в 2002 г.) они составляют всего 4-8%.

В таблице 4 представлены общие данные о числе сообщений об осложнениях вакцинации и о числе подтвержденных случаев за последние 6 лет. Всего поступило 104 сообщения о ПВО на вакцину АКДС и ДС-анатоксины. После экспертной оценки присланной медицинской документации подтвердилось лишь 80 вакцинальных осложнений.

Из общего числа сообщений 5 относились к случаям с летальным исходом, из которых связь с прививкой (АКДС) не была подтверждена ни в одном случае. В 2000 г. сообщено о 2 летальных случаях – в одном оказалась генерализованная инфекция с поражением ЦНС, легких и ЖКТ, в другом – вялотекущий гранулематозный энцефалит грибковой (?) этиологии, гепатит, пневмония, нефрит. В 2001 г. также было 2 случая смерти – в одном диагноз был изменен на ОРВИ, пневмония, в другом – на фиброэластоз, серозный менингоэнцефалит. В 2002 г. также не подтвердился диагноз смерти от поствакцинального энцефалита – у ребенка с 2-сторонней пневмонией развился отек мозга.

Экспертный анализ всех рекламаций о ПВО не позволил установить причино-следственной связи в 24 случаях. В 1997 г. не была подтверждена связь с качеством АКДС-вакцины в 5 случаях абсцессов на месте введения и в 4 случаях «повышенной реактогенности» вакцины. Не был подтвержден диагноз поствакцинальный энцефалит (оказалось заболевание нейровирусной природы) и «поствакцинального осложнения» (оказался нефрит) и «поствакцинальный полирадикулоневрит» после введения АДС.

В 1998 г. не были подтверждены диагнозы поствакцинального (АКДС) энцефалита в 3 случаях – в 2 из них имел место вирусный энцефалит, в одном – пневмония с отеком мозга.

В 1999 г. не были подтверждены 2 сообщения (АКДС): об энцефалической реакции (оказалась ОРВИ) и «патологической реакции» (имела место энтеровирусная инфекция). Также была отвергнута связь с АДС-М в 2 случаях заболевания в поствакцинальном периоде.

В 2000 г. 2 случая осложнения на АКДС были переклассифицированы на сильную общую реакцию в одном и на токсическую реакцию – в другом. Не был подтвержден также диагноз поствакцинального энцефаломиелита (АДС-М) (диагностирована вегето-сосудистая дистония гипертонического типа).

В 2001 г. снят диагноз осложнения на АКДС – у ребенка имела место кишечная инфекция с отитом. Не подтвердилась и связь с АДС-М рассеянного энцефаломиелита у взрослого.

Еще одной проблемой поствакцинальной патологии (Табл. 5) является такое серьезное осложнение на оральную полиовакцину (ОПВ) как вакцинассоциированный полиомиелит (ВАП), который по своей клинической картине не отличается от полиомиелита, вызванного диким штаммом полиовируса.

Структура ВАП представлена следующим образом: ВАП у реципиентов – 50 (77%), ВАП у контактных – 15 человек (23%). Среди реципиентов большинство заболели после 1-кратной вакцинации, 5 детей - после 2- кратной, и 2 - после 3-кратной вакцинации ОПВ. Из 15 детей, которые заболели в результате контактного заражения, непривитыми оказались 11, трое контактных заболевших детей получили 1 дозу ОПВ, один ребенок – 3 дозы ОПВ в отдаленные сроки (от 5 до 14 месяцев назад) и не имел антител к полиовирусу в начале ВАП.

Развитие ВАП, по данным литературы, чаще всего происходит у детей с гуморальными и смешанными формами первичных иммунодефицитных состояний (ИДС). Именно поэтому врожденные иммунодефициты представляют собой основное противопоказание к введению ОПВ.

Мы проанализировали все случаи зарегистрированного ВАПа на предмет наличия у заболевших признаков ИДС. Парапроктит, возникающий обычно у больных ИДС в первые 3 мес. жизни, имели 8 детей, иммунологические нарушения в виде снижения уровня иммуноглобулинов или низких значений гамма-глобулинов в протеинограмме выявлен у 12 детей из 13 обследованных. Сочетание парапроктита и сниженных иммуноглобулинов наблюдалось у 2 пациентов. Таким образом, о наличии клинических признаков ИДС к моменту начала вакцинации можно было говорить у 12% детей с ВАП, тогда как лабораторные признаки первичного ИДС были выявлены более чем у 90% среди обследованных детей.

ВАП у большинства детей (90%) начинался с повышения температуры тела до фебрильных цифр, примерно в трети случаев – с симптомами кишечной инфекции в виде разжиженного стула, рвоты, частых срыгиваний.

Начало паралича у реципиентов наблюдалось в среднем на 21-й день после прививки ОПВ (колебания от 6 до 36 дней). Полное развитие параличей наблюдалось в среднем в течение 2 суток (колебания от нескольких часов до 5 дней).

В подавляющем большинстве (94%) отмечалась спинальная форма ВАПа, у небольшой группы детей (6%) – распространенная бульбо-спинальная форма.

При повторном осмотре через 60 суток только у 1 ребенка не было выявлено никаких остаточных явлений, у остальных они регистрировались в виде параличей, парезов, снижения или отсутствия сухожильных рефлексов, снижения силы и тонуса мышц. Смертельный исход наступил у 2 детей на 30 и 31 дни болезни в результате паралича дыхательной мускулатуры.

При вирусологическом исследовании образцов фекалий чаще других был выявлен полиовирус III типа (34%), с меньшей частотой - II типа (17%) и I типа (11%). Два или три полиовируса определялась почти в четверти случаев (23%). В остальных случаях (15%) результат вирусологического исследования фекалий был отрицательным, что связано, по-видимому, с поздними сроками диагно­стики (исследование образцов стула после 10-го дня от начала заболевания).

Решение проблемы ВАП состоит, в использовании инактивированной вакцины против полиомиелита, что уже сделано во многих развитых странах мира. Включение в Календарь такой вакцины требует решения многих организационных вопросов, серьезных капиталовложений, что в ближайшее время, по-видимому, ожидать нереально.

Скрининговое обследование (иммунограмма) всех детей перед прививкой на наличие первичного ИДС, как предлагают некоторые противники иммунопрофилактики, нецелесообразно из-за крайне низкой распространенности этой патологии в популяции. Однако, детей, у который в первые месяцы жизни возникли клинические признаки ИДС (рецидивирующие гнойно-воспалительные заболевания, в т.ч. парапроктит, упорная себорейная экзема, хроническая диарея с дефицитом массы тела, кандидоз кожи и слизистых) а также детей, в семьях которых есть больные с первичным ИДС, целесообразно обследовать иммунологически для выборочной вакцинации инактивированной вакциной [7].

В заключении следует отметить, что используемые в настоящее время вакцины отличаются низкой реактогенностью, а возникающие при их применении редкие ПВО должны тщательно регистрироваться [8] и стимулировать медицинское сообщество к созданию или внедрению в практику еще более безопасных вакцинных препаратов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Озерецковский Н.А., Останин Г.И. (ред.). Бактерийные, сывороточные и вирусные лечебно-профилактические препараты. Аллергены. “Фолиант”, С-Пб. 1998, 470 с.
2.Медуницин Н.В. Вакцинология. “Триада-Х”, М., 1999, 272 с.
3.Брагинская В.П., Соколова А.Ф. Активная иммунизация детей. М., Медицина, 1990, 202 с.
4.Червонская Г.П. Прививки: мифы и реальность. М., 2002, 346 с.
5.Institute of Medicine. Adverse events associated with childhood vaccine. National Academy Press: Washington, DC, 1994, 465 p
6.Dittman S.. Vaccines. In: Aronsjn J.K. (ed.) – Side effect of Drugs Annual 21, ch. 34, Elsevier, Amsterdam, 1998
7эТаточенко В.К., Озерецковский Н.А. (ред.) Иммунопрофилактика 2003. М., Изд-во Серебряные нити, 2003, 176 с.
8.Таточенко В.К., Федоров А.М., Озерецковский Н.А. Профилактика и мониторинг поствакцинальных осложнений (Пособие для врачей). М., 2004, 128 с.

АННОТАЦИЯ СТАТЬИ
Федоров А.М., Таточенко В.К., Вундцеттель Н.Н.,Озерецковский Н.А.
Проблема поствакцинальных осложнений

В статье предствалена данные о частоте поствакцинальной патологиий за более чем 20-летний период работы Центра Иммунопрофилактики НИИ педиатрии РАМН. Показано, что наиболее часто в поствакцинальном периоде возникают нетяжелые реакции на прививку в виде кратковременного подъема температуры, либо местной реакции. Высокий процент (более 1/3 госпитализированных) детей с интеркуррентной патологией требует со стороны врачей высокой диагностической активности, поскольку диагноз «поствакцинальное осложнение» предполагает преимущественно выжидательную тактику и симптоматическое лечение, тогда как возникновение тяжелой бактериальной инфекции или хирургической патологии требует экстренной адекватной медицинской помощи.

Изучение детей, у которых после вакцинации оральной полиовакциной возник вакцинассоциированный полиомиелит, показало, что более 80% обследованных иммунологически детей имеют признаки иммунологической недостаточности. Стабильная частота развития этого серьезного осложнения заставляет поднимать вопрос о замене оральной полиовакцины на инактивированную.

Сведения об авторах
Федоров Андрей Михайлович – д.м.н., ведущий научный сотр. диагностического отделения. Автор более 80 работ, посвященных вопросам иммунопрофилактики, респираторной патологии у детей.
Таточенко Владимир Кириллович – д.м.н., профессор, руководитель диагностическим отделением НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН. Ведущий специалист по проблемам иммунопрофилактики, острой и хронической патологии органов дыхания, автор более 40 монографий, учебных пособий, справочников для врачей по различным вопросам педиатрии и организации здравоохранения.
Озерецковский Николай Аркадьевич – к.м.н. руководитель лабораторией поствакцинальных реакций и осложнений ГИСК им. Л.А.Тарасевича. Автор более 100 работ по различным проблемам вакцинопрофилатики.
Вундцеттель Наталия Николаевна аспирантка диагностического отделения ГУ НИИ педиатрии НЦЗД РАМН.


Таблицы
Таблица 1. Структура поствакцинальных реакций и осложнений по данным Центра иммунопрофилактики НИИ педиатрии НЦЗД РАМН за 20 лет.
Изображение
Изображение


Пт май 21, 2010 10:56 pm
Профиль
Показать сообщения за:  Сортировать по:  
Ответить на тему   [ Сообщений: 32 ]  На страницу 1, 2, 3  След.

Кто сейчас на форуме

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и гости: 6


Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете добавлять вложения

Найти:
Перейти:  

Техническая поддержка CYGNUS HOSTING

Мы в Твиттере
Powered by phpBB © 2000, 2002, 2005, 2007 phpBB Group.
Designed by STSoftware for PTF.
Русская поддержка phpBB