Общественная организация "Здоровье. Информированный выбор!"

С вопросами и предложениями обращайтесь по адресам:
privivkam-net@yandex.ru
Сотрудничество, обмен баннерами и размещение рекламы на форуме >>
Финансовая помощь проекту >>
                    
Сообщения без ответов | Активные темы Текущее время: Пн авг 20, 2018 12:34 pm



Ответить на тему  [ Сообщений: 32 ]  На страницу Пред.  1, 2, 3  След.
 Поствакцинальные реакции и осложнения. Мониторинг. 
Автор Сообщение
Модератор
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Вт мар 28, 2006 7:56 pm
Сообщений: 1278
Откуда: Москва
Сообщение Re: Поствакцинальные реакции и осложнения. Мониторинг.
http://www.medicinform.net/immun/immun_spec9.htm

Неотложная помощь и лечение поствакцинальных осложнений
(лекция, прочитанная слушателям курсов по иммунологии заведующим кафедрой детских болезней № 1 ДонГМУ доцентом Мельником А.И.)

Тяжелые поствакцинальные реакции являются достаточно редкими, но не настолько, что бы их не принимать во внимание. По статистике США: 50 детей ежегодно остаются с неустранимыми изменениями со стороны ЦНС, возникшими после вакцинации. По СНГ таких данных нет. А если и публикуются, вспомним материалы из газеты "КДМПомольская правда" 80-х годов, то могут нанести непоправимый вред делу вакцинации.

Экстренное извещение о реакции на прививку направляется в местную СЭС, затем ОБЛ СЭС, а после в институт имени Тарасевича. После получения определенного количества таких извещение решается вопрос о дальнейшей судьбе данной серии вакцины.

Будут или не будут реакции - прогнозировать их чрезвычайно сложно. Это обусловливается тем, что реакции на вакцинацию зависят от множества факторов: состояния здоровья ребенка, степени реактогенности вакцины и качества ее хранения, способа введения, против чего прививали, как подготавливали к вакцинации. Прогнозировать очень сложно. Попытки проводились и есть положительные сдвиги.

Осложнения:

* Внезапная смерть после профилактической прививки: в момент проведения манипуляции и в течение 3-х недель после нее.
* Аллергические реакции:
o анафилактический шок;
o синдром бронхиальной обструкции;
o бронхиальная астма;
o отек Квинке;
o кожные аллергические проявления;
o синдром Лайела и Стивенса-Джонса;
o геморрагитческий васкулит;
o аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура;
o поствакцинальные нефропатии и нефриты;
o миокардиты;
o другие аллергические и токсико-аллергические осложнения.
* Гипертермический поствакцинальный синдром.
* Судорожный и другие неврологические синдромы.

Увеличеине в размерах вилочковой железы может быть связано с синдромом внезапной смерти. А непосредственной причиной ее - служат внезапный спазм или нарушение проходимости воздухопроводящих путей, бронхоспазм, остановка сердца, пароксизмальная тахикардия, блокада сердца и др.

В Санкт-Петербурге группа исследователей во главе с Цинзерлингом провела работу по изучению ретроспективного анализа смерти от увеличения тимуса. Необходимо проводить постоянный мониторинг - и т.к. смерть в ночное время - ставить датчики, которые сигнализировали бы об остановке сердца. Синдром внезапной смерти наблюдается при тимомегалии. Поэтому следует исследовать рентгенограмму органов грудной клетки в двух проекциях - прямой и боковой. Альтернативная диагностика - Узи тимуса и термография. Можно обнаружить увеличение, уплотнение, а также локальную гипертермию в 1-2° С и выше.

Механизмы развития поствакцинальных реакций.

Все реакции подразделяются на реакции немедленного и замедленного типа. Почти все неотложные состояния являются следствием аллергических реакций немедленного типа. Высвобождающиеся из гранул тучных клеток шоковые токсины - гистамин, серотонин, брадикинин, плазмин, гепарин в обычных условиях являются необходимыми веществами и в адекватных количествах регулируют свой участок гомеостаза. Так серотонин сокращает концевой отдел сосуда, брадикинин - поддерживает сосудистый тонус, гистамин - регулирует процессы пищеварения и иммунитета. Высвобождение (либерация) и последующее воздействие на рецепторы залпового (взрывоподобного) выброса биологически активных веществ вызывают тяжелые аллергические реакции. Либераторами могут быть любыми веществами, в т.ч. и вакцинные антигены.

РИЛ (Реакция иммунолейкоцитолиза) основана на смешивании антигена и крови ребенка in vitro. Гибель 20% и более клеток свидетельствует о высоком уровне сенсибилизации к данному антигену и возможному взрывоподобному выходу биологически активных веществ. Примерно можно судить о степени цитолиза в организме ребенка и уровне возможного высвобождения биологически активных веществ в крови.

Важен анамнез - были ли раньше аллергические реакции на какие-либо вещества, вакцинацию, введение сыворотки, иммуноглобулинов у ребенка и у его родителей или других членов семьи.

Чаще всего аллергические реакции и анафилактический шок возникают при повторном введении разрешающей дозы антигена, но возможны и на однократное ее введение. Сила аллергической рекции напрямую не зависит от величины веденной дозы антигена. Нет и четкой зависимости от того, куда и каким способом вводится антиген - в/к, п/к, в/м, в/в, в/а. Конечно большая тяжесть бывает при в/в или в/а введении, но может быть и при попадании на слизистую.

Обследование (общий анализ крови, термометрия, УЗИ тимуса, РИЛ, анамнез) дает некоторый эффект, но все же оно не достаточно надежно.

Анафилактический шок - возникает очень быстро (минуты) после введения разрешающей дозы антигена. Иногда возникают предвестники - боли в месте инъекции, интенсивное покраснение кожи, отек мягких тканей. В отдельных случаях - насморк, слезотечение, кожный зуд или зуд слизистых. В связи с мгновенным выбросом шоковых токсинов падает сосудистый тонус, снижается АД за счет повышенной проницаемости сосудов (гистамин). Расстраивается микроциркуляция в капиллярах. Снижается ОЦК и повышается проницаемость. нарастает одышка, тахикардия, явления, связанные с отеком и набуханием вещества мозга. Если оказываемая помощь запаздывает, степень тяжести состояния прогрессивно нарастает. Усиливается расстройство регуляции сердечно-сосудистого и дыхательного центра - нарушается деятельность жизненноважных функций и прогрессивно ухудшается состояние.

Примерный перечень препаратов, необходимых для оказания медикаментозной помощи.

Пресорные амины:

* 0,01% раствор адреналина;
* норадреналин;
* мезатон;
* эфедрин;

Дыхательные аналептики:

* лобелин и цититон - заменить на 1,5% раствор этимизола гидлрохлорида;
* кофеин;

Водорастворимые кортикостероидные гормоны:

* преднизолон, гидрокортизона ацетат;
* солюмедрол, который обладает более высоким прессорным действием;

Сердечные гликозиды:

* строфантин, коргликон;
* кардиамин;
* димедрол;
* пипольфен, дипразин, прометазин;
* супрастин;
* глюконат кальция;
* эуфиллин;
* новокаин;
* глюкоза;
* физиологический раствор;
* стерильные шприцы;
* вата;
* жгуты;
* кислородная подушка;

Противосудорожные средства:

* ГОМК;
* реланиум, седуксен;
* дроперидол;

Жаропонижающие средства:

* анальгин;
* парацетомол;
* сульфокамфокаин.

Необходимо следить за набором, менять по истечению срока годности препараты и возобновлять по мере необходимости.

АДРЕНАЛИН: уменьшает резорбцию из места инъекции. Поэтому необходимо проводить обкалывание. Разводят адреналин - 1 мл + 9 мл физраствора. Обкалывают из нескольких точек. Правильно обколотое место бледнеет и становится более холодным. Можно применять лед. Повторное обкалывание через 15 - 20 минут. Можно повторять несколько раз.

Если инъекции производились в конечности, то необходимо ее изолировать, наложив жгут на небольшое время 1-1,5 часа.

Воздействие на сосудистый тонус и восстановление ОЦК:

Норадреналин вводится только внутривенно, медленно, капельно. Затем для восстановления ОЦК введение кровезаменяющие растворы - гемодез, полиглюкин, реополиглюкин, неокомпенсан, макродез.

Борьба с локальным или генерализованным отеком мозга:

Салуретики (лазикс, фурасемид) по 2-5 мг/кг, но не менее 10 мг в первое введение - в/в.

Осмотически активные вещества, возвращающие жидкость из тканей в сосудистое русло: глюкоза 10%. При упущении ситуации может быть вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие.

Если возникнет судорожный синдром в/в ввести ГОМК - 50-100 мг/кг 20% раствора - 0,5 мл/кг в сутки.

Для улучшения микроциркуляции эфиры никотиновой кислоты - трентал, теоникол, комплавин, ксавин.

Дыхательные аналептики - этимизола гидрохлорид 1-1,5 мг/кг массы. Стимулируют дыхательный центр, кору надпочечников, прессорное действие.

Глюкокртикоидные гормоны - защитное действие - протекторы при реакции антиген-антитело и уменьшают либирирующий эффект иммунных комплексов на клетки и высвобождение биологически активных веществ - гидрокортизон, преднизолон, солюмедрол.

Сердечные гликозиды. После стабилизации артериального давления - перевод в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии, т.к. возможно волнообразное течение процесса.

Отек Квинке: Склонность к нему генетически детерминирована (в пределах одной семьи). Отек может быть локальным, лица, века, ушной раковины, гортани, языка, миокарда. Может быть в месте инъекции.

Синдром Лайела: характеризуется буллезным процессом на коже - возникают пузыри, затем эрозии. Склонен к саморазрешению - с экссудатом вытекает и а/г, однако теряется много жидкости. Похож на ожог. Участки поражения обрабатвают фукарцином, осторожно.

Синдром Стивенса - Джонсона: возникают высыпания вокруг естественных отверстий.

Закономерности оказания помощи, как и при анафилактическом шоке.

Лечение то же и при сывороточной болезни: глюкокортикоиды, антигистаминные препараты; сердечные гликозиды, дыхательные аналептики, прессорные амины.

Ряд "виновных " антигенов выводится через ЖКТ - дача энтеросорбентов: активированного угля, холестирамина, энтеросгеля, вазозана по 1 порошку 3 раза в день. Не сочетать с другими пероральными препаратами.

BCG - поствакцинальная побочная реакция ч/з 6 мес и более. Одним из осложнений - остеомиелит. Для доказательства - выделение из очага вакцинного штамма. Возможен сепсис. Прием фтивазида. Для купирования судорожного синдрома (как осложнение лечения препаратом)- давать вит В6 или пиридоксаль фосфат.

Факт реакции заносится в амбулаторную карточку!

Заполнить экстренное извещение. Затем переслать в СЭС. Проводится расследование при участии эпидемиолога СЭС, администрации больницы, иммунолога (педиатра). Составляется акт расследования поствакцинальной побочной реакции.


Пт май 21, 2010 10:58 pm
Профиль
Модератор
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Вт мар 28, 2006 7:56 pm
Сообщений: 1278
Откуда: Москва
Сообщение Re: Поствакцинальные реакции и осложнения. Мониторинг.
http://window.edu.ru/window/library?p_rid=58315
http://window.edu.ru/window_catalog/fil ... -spb18.pdf
http://window.edu.ru/window_catalog/pdf2txt?p_id=28236

Лакоткина Е.А., Харит С.М., Черняева Т.В., Брусов Н.К.
Поствакцинальные осложнения (клиника, диагностика, лечение, профилактика):
Пособие для практического врача
Под редакцией чл-корр. РАМН д.м.н., проф.В.В. Ивановой.
СПб: Санкт-Петербургский медицинский информационно-аналитический центр, 2004. - 79 с.


Поствакцинальные осложнения (клиника, диагностика, лечение, профилактика):
Пособие для практического врача

Лакоткина Е.А., Харит С.М., Черняева Т.В., Брусов Н.К.


СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие
Введение
Правовые и этические основы вакцинопрофилактики
Календарь профилактических прививок
Характеристика вакцинных препаратов
Противопоказания к вакцинации
Иммунный ответ на вакцинацию
Причины развития поствакцинальных осложнений
Классификация поствакцинальных осложнений
Патогенез поствакцинальных осложнений
Клиника обычных (нормальных) вакцинальных реакций
Клинические проявления поствакцинальных осложнений
1. Токсические (чрезмерно-сильные)
2. Аллергические реакции
3. Поражения нервной системы
4. Редкие поствакцинальные осложнения
Осложнения после введения вакцины БЦЖ
Интеркуррентные заболевания в поствакцинальном периоде
Дифференциальный диагноз поствакцинальных осложнений
Терапия поствакцинальных осложнений
Диспансеризация детей, перенесших поствакцинальные осложнения
Профилактика поствакцинальных осложнений
Регистрация поствакцинальных осложнений


Принятые сокращения.
Код:
АГ             Антиген
АКДС           Адсорбированная коклюшно-дифтерийно- столбнячная вакцина
АКТГ           Адренокортикотропный гормон
АТ             Антитело
БАВ            Биологически активные вещества
ВАЗ            Вакциноассоциированные заболевания
ВАП            Вакциноассоциированный полиомиелит
ВОЗ            Всемирная организация здравоохранения
ВСД            Вегетососудистая дистония
ВУИ            Внутриутробная инфекция
ВЧГ            Внутричерепная гипертензия
ГАМК           Гамма-аминомасляная кислота
ГИСК           Государственный      институт    стандартизации   и    контроля                иммунобиологических препаратов им. Тарасевича
ИЗ             Интеркуррентные заболевания
ИВЛ            Искусственная вентиляция легких
ИК             Иммунные комплексы
ИПВ            Инактивированная полиовакцина
ИЛ             Интерлейкины
ИФН            Интерферон
КТ             Компьютерная томография
ЛПС            Липополисахарид
МИБП           Медицинские иммунобиологические препараты
МРТ            Магнитно-резонансная томография
НИ             Нейроинфекции
НСГ            Нейросонография
ОКИ            Острые кишечные инфекции
ОПВ            Оральная полиомиелитная вакцина
ОРВИ           Острые респираторные вирусные инфекции
ПГЕ 2          Простагландин Е2
ПВО            Поствакцинальное осложнение
ПВП            Поствакцинальный период
ПВР            Патологическая вакцинальная реакция
ПИД            Первичный иммунодефицит
ПЦР            Полимеразная цепная реакция
РСК            Реакция связывания комплемента
РТГА           Реакция торможения гемагглютинации
СГБ            Синдром Гийена-Барре
ФНО            Фактор некроза опухоли
ЦИК            Циркулирующий иммунный комплекс
ЦНС            Центральная нервная система
ЭНМГ           Электронейромиография
ЭФ             Электрофорез
ЭЭГ            Электроэнцефалография

ПРЕДИСЛОВИЕ

Вакцинопрофилактика является наиболее массовым медицинским профилактическим методом, позволившим искоренить натуральную оспу, разработать программы ликвидации полиомиелита, кори, столбняка новорожденных. К сожалению, у некоторых пациентов, их родителей, а иногда и у медицинских работников существует необоснованный страх перед проведением прививок из-за боязни осложнений. Это связано с тенденцией, расценивать любое нарушение здоровья, возникающее в ближайшее время после вакцинации, как ее осложнение. Однако в поствакцинальном периоде наиболее часто развиваются случайные заболевания, совпавшие с прививкой лишь по времени, и только, в очень редких случаях, возможны поствакцинальные осложнения (ПВО).
Слежение за ПВО осуществляют во всех странах мира. Комитет ВОЗ по надзору за побочным действием вакцин обобщает эти данные. Изучение влияния вакцин на человека является небольшим разделом общей проблемы биологической безопасности фармацевтических средств, так как объем используемых вакцин не превышает 2% от всех применяемых лекарственных препаратов в мире.
Практическому врачу важно определить является ли патология, развившаяся после прививки поствакцинальным осложнением. От умения правильно и своевременно поставить диагноз, понять причины возникновения заболевания зависит адекватность терапии, а также решение вопроса о тактике дальнейшей вакцинации и профилактике подобных состояний.
В данном пособии представлены сведения о вакцинах, обычном и осложненном вакцинальном процессе, профилактике поствакцинальных осложнений, а также правовые и этические аспекты вакцинопрофилактики.
Авторы надеются, что предлагаемое пособие будет полезно врачам общей практики, педиатрам, терапевтам и инфекционистам, среднему звену медицинских работников, эпидемиологам.

ВВЕДЕНИЕ

Вакцины являются самым эффективным средством предупреждения инфекций, что доказала иммунизация населения, которая стала проводиться с середины 60-ых годов. За прошедшие годы в мире была реализована Расширенная Программа Иммунизации (RPI) ВОЗ, а в настоящее время сформирован Глобальный Альянс по Вакцинам и Иммунизации (GAVI).
Основные положения, которые выдвигают и поддерживают международные программы в области вакцин:
1) профилактическая медицина, в том числе вакцинопрофилактика, более эффективна по результатам и требует меньше затрат, чем лечебные мероприятия;
2) каждый ребенок в мире имеет право получить своевременную, качественную и полноценную иммунизацию;
3) моральная обязанность правительства каждой страны обеспечить свое население возможностью такой иммунизации.
Однако, по данным GAVI, в мире до настоящего времени из 14 млн. смертей, связанных с инфекциями, около 3 млн. обусловлены заболеваниями, которые могли быть предупреждены вакцинацией. В то же время в странах с высоким уровнем привитости, в том числе в нашей стране, многие инфекции встречаются эпизодически и не только население, но и медики забыли об их опасности. В условиях массовой иммунизации возникает, казалось бы, парадоксальная ситуация: увеличивается объем и спектр используемых вакцинных препаратов, снижается заболеваемость управляемыми инфекциями, число осложнений и летальных исходов, вызванных ими, и, при этом, растет регистрация побочных эффектов после прививок. Это положение хорошо иллюстрируют данные Комитета по контролю за инфекционными заболеваниями (СDС) в Атланте (табл.1, рис.1). Поэтому, для того, чтобы оценить соотношение пользы и риска применяемых вакцин, данные по частоте поствакцинальных осложнений анализируют в сопоставлении с частотой осложнений соответствующей инфекции (табл.2).
Во всем мире проводится мониторинг - регистрация и изучение поствакцинальных осложнений (как альтернативные используют термины – «неблагоприятные события» или «побочные эффекты вакцинации»). Регистрация осуществляется различными вариантами:
методом получения «спонтанных сообщений» от пациентов, их родственников или медиков, а также официальным путем, как, например, в нашей стране, где регистрацию ПВО проводят также как и инфекционных заболеваний через систему эпид.надзора. Основная задача мониторинга – дальнейшее улучшение качества вакцин и системы организации вакцинопрофилактики. В связи с модернизацией иммунобиологических препаратов, совершенствованием работы служб по реализации программ иммунизации, частота поствакцинальных осложнений в расчете на используемое число доз вакцин не увеличивается.

Таблица 1
Сравнение частоты заболеваний, предупреждаемых с помощью вакцин, и побочных эффектов вакцинации в США
(данные СДС, Chen R.T, 2002)

Код:
Заболевание                   Число случаев        % снижений   Число случаев
                              заболеваний в год в  заболеваний  ПВО в 2001г.
                              довакцинальную эру   к 2001 г.
дифтерия                              175 885         99,99         2
корь                                  503 282         99,98       108
эпидемический паротит                 152 209         99,80       226
коклюш                                147 271         96,30     5 420
паралитический полиомиелит             16 316        100,0          0
краснуха                               47 745         99,95        20
синдром врожденной краснухи               823         99,8          2
столбняк                                1 314         97,9         27
гемофильная инфекция тип В             20 000         98,6        290
у детей до 5 лет
ВСЕГО случаев                       1 064 854         99,43     6 095
ПВО (побочные эффекты вакцинации)           0                   6 095

Изображение
Рис 1. Соотношение заболеваемости, привитости и побочных эффектов вакцинации в
разные периоды времени (до начала вакцинации, при высоком уровне привитости, при
временном снижении уровня привитости, после ликвидации инфекции, после отмены
вакцинации).


Таблица 2
Частота серьезных побочных эффектов вакцинации (данные ВОЗ,2001)

Код:
Вакцина                  Клинические проявления                    Частота

                                Лимфаденит                      1:1000-1:10 000
     БЦЖ                           Остеит                    1:3000-1:100 000 000
                     Диссиминированная БЦЖ инфекция               ≈1:1 000 000

  Гепатит В                     Анафилаксия                       1: 6-900 000

Корь, краснуха,             Фебрильные судороги                      1:3000
   паротит                    Тромбоцитопения                       1: 30 000
                       Тяжелые аллергические реакции               1: 100 000
                                Анафилаксия                       ≈1:1 000 000
                               Энцефалопатия                      <1:1 000 000

     Живая         Вакциноассоциированный полиомиелит          1:2,4-3,3 000 000
полиомиелитная    для первой дозы и иммунодефицитных лиц           1: 750 000
    вакцина                 для последующих доз                  1:5,1 000 000

   Столбняк                Неврит плечевого нерва                0,5-1:100 000
                                Анафилаксия                1:100 000 –1:2,5 000 000

                            Пронзительный крик                    1:15-1:1000
                                  Судороги                     1:1750-1: 12 500
    АКДС           Гипотензивно-гипореспонсивный эпизод         1:1000-1:33 000
                                Анафилаксия                         1:50 000
                               Энцефалопатия                     0-1: 1 000 000


Последний раз редактировалось Елена25 Вт июн 08, 2010 9:30 pm, всего редактировалось 3 раз(а).



Пт май 21, 2010 11:30 pm
Профиль
Модератор
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Вт мар 28, 2006 7:56 pm
Сообщений: 1278
Откуда: Москва
Сообщение Re: Поствакцинальные реакции и осложнения. Мониторинг.
ПРАВОВЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ

В нашей стране до 1998г. проведение вакцинопрофилактики регламентировалось приказами Минздрава РФ. В 1998 г. (17.07.1998г.) был впервые принят Закон "Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний", который определил правовые основы государственной политики в области иммунопрофилактики инфекционных болезней в целях охраны здоровья и обеспечения санитарно-эпидемического благополучия населения Российской Федерации. Статьи Закона отражают медицинские, социальные и этические аспекты вакцинопрофилактики. Предусмотрена бесплатная иммунизация вакцинами, включенными в национальный календарь прививок. В Законе указано, что прививки проводят на добровольной основе с согласия родителей. Возможен и отказ от вакцинации, который оформляется письменно. Медицинские работники обязаны проинформировать родителей об инфекции, против которой проводят вакцинацию, ее осложнениях, о том, что непроведение прививки нарушает Право ребенка на жизнь и здоровье, провозглашенное Венской Декларацией (1993 г.) и Всемирной медицинской ассоциацией (1998 г.). В Законе предусмотрена социальная защита граждан в случаях тяжелых поствакцинальных осложнений, что подтверждено последующим Постановлением Правительства РФ № 1013 от 27.12.2000г.
В разных странах сложились разные подходы к иммунизации против наиболее важных инфекционных болезней, угрожающих здоровью человека. Вакцинация может быть добровольной или обязательной. Решающим фактором, который определяет окончательное решение о добровольности или обязательности прививок является уровень охвата прививками или «коллективный» иммунитет к возбудителям заболеваний. Этические аспекты проблемы- оправданы ли попытки общества заставить индивидуума вакцинировать себя и своих детей, являются объектом горячих дискуссий. Лица, ответственные за вопросы общественного здравоохранения, рассматривают обязательную иммунизацию как единственное средство для достижения высокого уровня охвата прививками, способное обеспечить защиту от болезней в обществе. В то же время отдельные люди могут ставить под сомнение правомочность такой принудительной защиты или предпринимать шаги для того, чтобы «ускользнуть» от нее. Исследователи, занимающиеся вопросами биоэтики, указывают, что принуждение по отношению к индивидуумам – этично и правомочно, если оно способствует предупреждению нанесения вреда другим людям. (Согласно такой аргументации этично проводить вакцинацию, как принудительное мероприятие.) Однако мировой опыт продемонстрировал, что вакцинация на принципах добровольности может привести к такому же или даже лучшему результату, чем принуждение. Правда, политика добровольной иммунизации должна проводиться с определенной методичностью, иначе она потерпит неудачу. При осуществлении добровольной иммунизации задача врача помочь пациенту понять необходимость вакцинации, почувствовать ответственность за здоровье и благосостояние не только свое и своих детей, но и других людей и принять обоснованное решение в пользу иммунизации. Исследования показывают, что наиболее частой мотивацией отказа от прививок являются:
• убеждение, что не существует риска заразиться инфекцией, против которой проводится прививка;
• уверенность в том, что есть другие способы защиты от инфекций;
• мнение, что лучше переболеть;
• боязнь осложнений после прививки;
• недоверие к официальной, «традиционной» медицине;
• отвращение к посягательствам на собственную автономию со стороны общества;
• религиозные взгляды.
Для того, чтобы пациенты убедились в необходимости вакцинации, они должны иметь полную непротиворечивую фактическую информацию о заболеваниях, против которых проводится прививка, и о вакцине. Влияние медицинского работника будет более успешным, если он признает существование риска, прислушается к опасениям пациента. Считают, что при принятии решения пациент проходит этапы от информированности к осознанию необходимости вакцинации и проведению полного комплекса прививок. Помочь пациенту разрешить свои сомнения, уменьшить неоправданный страх перед вакцинацией, придти к совместному, положительному решению помогает доверительное отношение пациента (его родителей) к медицинскому персоналу.

КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК.

Вакцинопрофилактику проводят в рамках Национального календаря профилактических прививок. Календарь профилактических прививок - основной механизм реализации программ иммунизации, рациональная схема, определяющая число доз и сроки введения каждой вакцины, совместимость различных препаратов. Общие рекомендации в отношении иммунизационных программ разрабатываются совещательной группой ВОЗ по Расширенной Программе иммунизации. Необходимость включения отдельных вакцин в календарь прививок, сроки и схемы вакцинации зависят от многих факторов:
1) Эпидемической ситуации в стране.
2) Возрастного распределения и тяжести тех или иных инфекционных заболеваний.
3) Наличия безопасных вакцинных препаратов и их экономической доступности.
4) Эффективности существующих вакцин, продолжительности поствакцинального иммунитета и необходимости ревакцинаций в определенных интервалах.
5) Возрастной иммунологической характеристики, т. е. способности детей определенного возраста к активной выработке антител.
6) Уровня организации здравоохранения.

С 01.01.2002г. в России действует новый календарь прививок (приказ Минздрава РФ № 229 от 27.06.2001г., табл.3), вместо предшествующего (приказ Минздрава РФ № 375 от 18.12.1997г.). Основными отличиями современного календаря прививок в нашей стране от предыдущего является внесение в него следующих изменений:
1) Иммунизация всех детей против гепатита В, начиная c периода новорожденности.
2) Введение в число обязательных прививок вакцин против гепатита В и краснухи подросткам.
3) Изменение графика АКДС, АДС-М, полиомиелитных прививок.
4) Совмещение всех положенных по возрасту вакцин (использование комбинированных препаратов или одномоментное введение монопрепаратов в разные участки тела).
5) Проведение прививок как отечественными, так и зарегистрированными и разрешенными к применению зарубежными препаратами.
При реализации национального календаря используют преимущественно отечественные вакцины, исключением является вакцина против краснухи, которую, в настоящее время, не производят в России. Альтернативой для отечественных вакцин могут служить моно и комбинированные зарубежные препараты, которые применяют по схемам национального календаря прививок, а приобретаются на коммерческой основе.
Комбинированные вакцины имеют ряд преимуществ. Они позволяют путем одной инъекции проводить вакцинацию сразу против нескольких инфекций. Их использование уменьшает количество балластных веществ, которые ребенок получает с каждой дозой вакцины, при сбалансированном количестве антигенов, что определяет оптимальный иммунный ответ ко всем ее компонентам. Однако создание некоторых комбинированных вакцин затруднено, например, из живых вирусов, так как один из компонентов вакцины может подавлять специфический иммунный ответ на другой за счет конкуренции к рецепторам- носителям эпитопа или стимуляции избыточного интерферонообразования, препятствующего размножению другого вакцинного вируса. Препаратов сочетающих живые и инактивированные компоненты вообще не существует. Применение же некоторых многокомпонентных инактивированных вакцин затруднено в ряде стран из-за их высокой стоимости. Поэтому для практического использования часто используется метод одно- временного введения нескольких вакцин, при обязательном соблюдении правила: инъекции проводят разными шприцами в разные участки тела. Такой метод вакцинации удобен, т. к. сокращает число посещений поликлиники для проведения прививок, что, несомненно, способствует увеличению своевременного охвата детей прививками и облегчает проведение иммунизации каждому конкретному ребенку. Многочисленные данные литературы и наши собственные исследования свидетельствуют, что одномоментное введение вакцин не увеличивает частоту ПВО, а специфический иммунитет вырабатывается с той же интенсивностью, что и при их раздельном введении.
Несмотря на изменения в современном календаре прививок в России, он все же отличается от календаря прививок других развитых стран, так как в нем отсутствует вакцинация против гемофильной инфекции типа В и ветряной оспы.

Таблица 3. Национальный календарь профилактических прививок.
Код:
Возраст                        Наименование прививки

Новорожденные (первые 12       Первая вакцинация против вирусного гепатита В²
часов жизни)
Новорожденные (3-7 дней)       Вакцинация против туберкулеза
       1 месяц                 Вторая вакцинация против вирусного гепатита В
       3 месяца                Первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита
      4.5 месяца               Вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита
      6 месяцев                Третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита
                               Третья вакцинация против вирусного гепатита В.
      12 месяцев               Вацинация против кори, краснухи и эпидемического паротита
      18 месяцев               Первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита
      20 месяцев               Вторая ревакцинация против полиомиелита
      6 лет                    Ревакцинация против кори, краснухи и эпидемического паротита
      7 лет                    Вторая ревакцинация против дифтерии и столбняка
                               Первая ревакцинация против туберкулеза
     13 лет                    Вакцинация против краснухи (девочки)4
                               Вакцинация против вирусного гепатита В³
      14 лет                   Третья ревакцинация против полиомиелита, дифтерии, столбняка.
                               Ревакцинация против туберкулеза5
      Взрослые                 Ревакцинация против дифтерии, столбняка - каждые 10 лет от момента последней ревакцинации

Примечания.
1) Иммунизация в рамках национального календаря профилактических прививок проводится вакцинами отечественного и зарубежного производства, зарегистрированными и разрешенными к применению в установленном порядке в соответствии с инструкциями по их применению. Вместо вакцины АКДС может быть применена французская вакцина Тетракок, которая отличается от АКДС содержанием в ней инактивированной полиомиелитной вакцины. Для одновременного введения трех живых вакцин - против кори, эпидемического паротита и краснухи - используют комбинированные препараты Приорикс (ГлаксоСмитКляйн) и ММР II (Мерк Шарп Доум) и а также индийскую комбинированную вакцину. Для прививки моновакциной против краснухи используют живую краснушную вакцину (Индия), вакцину Рудивакс (Авентис Пастер), Эрвевакс (ГлаксоСмитКляйн), отечественной вакцины пока не имеется. В случаях противопоказаний к введению оральной, живой полиомиелитной вакцины (ОПВ), можно заменить ее инактивированной - Имовакс Полио (Авентис Пастер).
2) Детям, родившимся от матерей, носителей вируса гепатита В или больных гепатитом В вакцинация против вирусного гепатита В проводится по схеме 0-1-2-12.
3) Вакцинация против гепатита В в 13 лет проводится ранее не привитым по схеме 0-1-6 месяцев.
4) Вакцинация против краснухи проводится девочкам 13 лет ранее не привитым или получившим одну прививку.
5) Ревакцинация против туберкулеза проводится не инфицированным микобактериями туберкулеза туберкулинотрицательным детям. Ревакцинация против туберкулеза в 14 лет проводится не инфицированным микобактериями туберкулеза туберкулинотрицательным детям, не получившим прививку в 7 лет.
6) При нарушении срока начала прививок, последние проводят по схемам, предусмотренным календарем и наставлениями по применению препаратов.


Последний раз редактировалось Елена25 Пн июн 07, 2010 10:55 pm, всего редактировалось 1 раз.



Пт май 21, 2010 11:45 pm
Профиль
Модератор
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Вт мар 28, 2006 7:56 pm
Сообщений: 1278
Откуда: Москва
Сообщение Re: Поствакцинальные реакции и осложнения. Мониторинг.
Поствакцинальные осложнения (клиника, диагностика, лечение, профилактика):
Пособие для практического врача


ХАРАКТЕРИСТИКА ВАКЦИННЫХ ПРЕПАРАТОВ

Вакцинные препараты, используемые в настоящее время в практическом здравоохранении можно условно разделить на две группы: живые и неживые (таблица 4).
Живые вакцины состоят из микроорганизмов авирулентных аттенуированных штаммов или близкородственных возбудителей не патогенных для человека. Живые вакцины термолабильны, не включают адьювантов, но содержат незначительное количество антибиотиков и белков среды, на которой выращивался субстрат. Микроорганизмы живых вакцин индуцируют специфический клеточный, гуморальный и секреторный иммунитет. Результатом реакций клеточного иммунитета является формирование специфических цитотоксических лимфоцитов, которые наиболее важны для защиты против вирусных возбудителей. Гуморальный иммунитет характеризуется синтезом нейтрализующих антител или антител, участвующих в реакции комплемент зависимой цитотоксичности. Секреторный - определяется синтезом специфических sIgA на слизистых, которые являются первым барьером защиты в местах внедрения возбудителя. Отрицательным свойством живых вакцин является способность вызывать вакциноассоциированные заболевания при реверсии вакцинного штамма или при дефектах иммунитета у привитого.

Таблица 4.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НЕЖИВЫХ И ЖИВЫХ ВАКЦИН

Код:
Свойства                  Неживые (убитые) вакцины          Живые вакцины

                                Убитые возбудители       Аттенуированные и
Природа антигена               (бактерии, вирусы)        близкородственные
                           Компоненты клеточных стенок      возбудители
                                    Анатоксины           (вирусы, бактерии)
                              Рекомбинантный антиген

Температурный режим       Инактивация при замораживании  Инактивация при нагревании
     Иммунитет               Гуморальный (клеточный?)    Клеточный, гуморальный, секреторный
  Кратность введений                Многократно          Одно- или двукратно
Адъювант(гидроокись алюминия)               +                      -
     Консерванты                            +                     +/-
Антибиотики и гетерологичные белки          +/-                    +

Состав антигенов неживых вакцин разнообразен. Это – инактивированные цельноклеточные и цельновирионные, химические, полисахаридные, рекомбинантные, расщепленные, субъединичные вакцины и анатоксины. Несмотря на различия в методах получения, реактогенности, иммуногенности, их объединяет отсутствие живого микроорганизма, наличие стабилизатора и адъюванта, оказывающего иммуностимулирующий эффект на специфическое антителообразование. Общим свойством является снижение иммуногенности и повышение реактогенности при замораживании. Введение неживых вакцин рассчитано преимущественно на формирование специфических антител (стимуляцию гуморального, Th2 типа иммунного ответа). Однако исследованиями последних лет показано, что, например, цельноклеточная и бесклеточная коклюшные вакцины, анатоксины формируют специфический клеточный иммунитет, который сохраняется более длительно, чем антитела. Способность инактивированных вакцин индуцировать Th-1-подобный профиль цитокинов (ИЛ-2 и ИФН-γ) связывают как с антигеном микроорганизма, так и с адъювантом. Считают, что адъювант, который вызывает местную воспалительную реакцию, активацию макрофагов, дендритных клеток влияет и на изменение профиля цитокинов (переключение синтеза цитокинов гуморального паттерна на клеточный). Активированные макрофаги экспрессируют и секретируют цитокины разного профиля - ИЛ-1β, ИЛ-2, ИФН-γ, запускающие реакции гуморального и клеточного иммунитета. В дальнейшем, комплекс синтезируемых цитокинов меняется в зависимости от соотношения антиген / антитело. По мере накопления антител и связывания антигена в иммунные комплексы, наблюдается снижение синтеза ИЛ-2 и ИФН-γ, и значительный прирост цитокинов, усиливающих пролиферацию В-клеток (ИЛ-6, ИЛ-10 и других).
Большинство неживых вакцин вызывают менее напряженный и длительный иммунный ответ, чем живые, поэтому требуют повторных введений. При этом, чрезвычайно важным положительным их качеством, является отсутствие возможности развития вакциноассоциированных заболеваний и поэтому они могут быть использованы лицам с иммунодефицитами.

Таблица 5
СОСТАВ НЕКОТОРЫХ ВАКЦИН

Изображение
Изображение
Изображение


Последний раз редактировалось Елена25 Пн июн 07, 2010 10:53 pm, всего редактировалось 1 раз.



Сб май 22, 2010 12:07 am
Профиль
Модератор
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Вт мар 28, 2006 7:56 pm
Сообщений: 1278
Откуда: Москва
Сообщение Re: Поствакцинальные реакции и осложнения. Мониторинг.
Поствакцинальные осложнения (клиника, диагностика, лечение, профилактика):
Пособие для практического врача


ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВАКЦИНАЦИИ

За последние годы количество противопоказаний к введению вакцин заметно сократилось. Это связано с улучшением качества вакцин, а также со значительным расширением и углублением знаний об этиопатогенезе ПВО. После обобщения научных данных и практических результатов, в том числе полученных нами, было доказано, что дети с хроническими заболеваниями в основном хорошо вырабатывают специфический иммунитет, при этом утяжеления заболевания у них не наблюдается. Пересмотрено отношение к проведению прививок детям с иммунодефицитными состояниями, а также с заболеваниями, обусловленными иммунопатологическими механизмами. Обязательно следует вакцинировать детей-инвалидов с разнообразными поражениями нервной, эндокринной систем, опорно-двигательного аппарата и др.

В то же время ряд состояний и заболеваний, часто трактуемых практическими врачами как противопоказание к вакцинации, ими не являются (табл. 6).

Таблица 6.
Ложные противопоказания

Изображение

Временным противопоказанием при плановой вакцинации любым препаратом является острое заболевание или обострение хронического процесса. В таких случаях иммунизацию следует осуществлять не ранее, чем через 1 месяц по выздоровлении или выходе в ремиссию.
При возникновении эпидемической ситуации, т.е. при непосредственном контакте с инфекцией временные противопоказания игнорируются.

Однако имеются и постоянные противопоказания (табл.7). Их следует тщательно соблюдать, т.к. в случаях проведения вакцинации ребенку, имеющему противопоказания, потенциальный риск развития поствакцинальных осложнений значительно возрастает.

Таблица 7.
Постоянные противопоказания к проведению профилактических прививок.

Изображение


Пт июн 04, 2010 11:53 pm
Профиль
Модератор
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Вт мар 28, 2006 7:56 pm
Сообщений: 1278
Откуда: Москва
Сообщение Re: Поствакцинальные реакции и осложнения. Мониторинг.
Поствакцинальные осложнения (клиника, диагностика, лечение, профилактика):
Пособие для практического врача


ИММУННЫЙ ОТВЕТ НА ВАКЦИНАЦИЮ

В настоящее время установлено, что развитие гуморальных и клеточных иммунных реакций связано с двумя различными субпопуляциями (СD4+)Т-клеток хелперов, обозначаемых как Тh1, Тh2. В ответ на антигенную стимуляцию Тh1 и Тh2 клетки секретируют различный спектр цитокинов, осуществляющих регуляцию иммунного ответа. Т- хелперы 1-типа продуцируют ИЛ-2, ИЛ-12, ИФН-γ, ФНО-β и др. и обеспечивают клеточный иммунитет, а Т-хелперы 2-типа синтезируют ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-10, и участвуют совместно с В-клетками в процессе антителообразовании. Существует представление, что Тh1 и Тh2 субпопуляции происходят из общего предшественника Тh0. В большинстве случаев, иммунная система развивает именно тот ответ, который наиболее эффективен для элиминации антигена или патогена: клеточно-опосредованный, гуморальный, сочетанный.

Как гуморальный, так и клеточный иммунный ответ на введение любого антигена протекает в несколько этапов. На первом этапе происходит активация иммунокомпетентных клеток при взаимодействии с антигеном, затем клональная пролиферация Т- и В-лимфоцитов, и на заключительном этане - превращение значительной части супрессорно-цитотоксических Т-лимфоцитов (СD8+) в эффекторные клетки, а В-клеток - в антителообразующие. Одновременно формируются клетки памяти, обеспечивающие иммунный ответ при повторной встрече с антигеном (вакциной или возбудителем заболевания).

После парентерального введения вакцина через афферентные лимфатические сосуды поступает в регионарные лимфоузлы, где фагоцитируется и в Т- и В-зонах представляется дендритными клетками и макрофагами/моноцитами в виде комплекса, состоящего из антигена вакцины и антигенов HLA II или I класса, а так же С3-компонента комплемента наивным Т- лимфоцитам-хелперам. Для активации Т-клеток необходим цитокиновый сигнал (ИЛ-1β) от антигенпредставляющих клеток. Первыми начинают делиться Т-хелперы (CD4+), на поверхности которых экспрессируются рецепторы к ИЛ-2 (CD25+). Активированные Т- лимфоциты превращаются в лимфобласты и продуцируют цитокины, влияющие на активацию и дифференцировку В-лимфоцитов, цитотоксических клеток, макрофагов и др. Эти события сопровождаются образованием активного зародышевого центра и появлением плазматических клеток в мозговом веществе лимфоузла. Пролиферация В-клеток начинается под влиянием ИЛ-4, а дальнейшая дифференцировка и трансформация в антителопродуценты - плазмоциты под действием ИЛ-5, ИЛ-6, которые переключают также синтез иммуноглобулинов с одного класса на другой. Иммунизация, как и естественная инфекция, индуцирует выработку антител классов IgG, IgM, IgA, IgЕ. Иммуноглобулины формируют разнообразные антитела, позволяющие распознать до 100 триллионов антигенов. Антителообразование при первичном введении вакцины (первичном иммунном ответе) характеризуется появлением сначала антител класса IgМ с переключением, в дальнейшем, на IgG. Синтезировавшиеся антитела соединяются с антигеном вакцины, формируя иммунные комплексы. Дендритные клетки вторичных фолликулов прочно связывают иммунные комплексы и участвуют в генерации В- клеток памяти. Считают, что можно выделить 3 фазы антителообразования: латентную - (период между введением антигена и появлением антител в крови), фазу роста (накопления антител с формированием выраженного плато) и фазу снижения специфического иммунитета. Чем быстрее снижается иммунитет, тем быстрее необходимо вводить бустерную дозу вакцины. Вторичный иммунный ответ характеризуется отсутствием латентной фазы и быстрым приростом антител класса IgG (бустер эффект) за счет активации пула В-клеток памяти и трансформации их в антителопродуценты под воздействием ИЛ-2 и ИЛ-10. Повторное введение вакцины на фоне сохранения высокого уровня антител не всегда вызывает бустер эффект. В таких случаях уровень специфических антител не увеличивается и, даже, может уменьшиться. Повторное введение живой, вирусной вакцины стимулирует также и клеточный иммунитет. Существенная роль в этом процессе принадлежит дендритным клеткам периферических лимфоузлов.

В норме образование специфических цитотоксических клеток и антител ограничено. Их избыточное количество может спровоцировать иммунопатологическое (аутоиммунное) заболевание. В контроле интенсивности иммунных реакций участвуют гены иммунного ответа главного комплекса гистосовместимости, субклассы иммуноглобулинов, антиидиотипические антитела, иммунные комплексы, а также сами цитокины, путем торможения продукции цитокинов реципрокной субпопуляции.

Цитокины (интерлейкины, интерфероны, факторы некроза опухоли, колониестимулирующие факторы, хемокины) - растворимые медиаторы гликопротеидной природы, вырабатываются практически всеми клетками организма (преимущественно Т- хелперами и макрофагами). Они не обладают антигенспецифичностью, но способны осуществлять активирующие или ингибирующие функции в иммунной системе, передавая сигнал от клетки к клетке. В организме цитокины образуют единую систему – цитокиновую сеть. В покоящейся иммунной системе их продукция незначительна, синтез цитокинов стимулируют антигенспецифические иммунные процессы. Существует определенная последовательность в их выработке под воздействием антигена. Первым появляется ИЛ-2, затем ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10, ИЛ-9 и ИФН-γ, что обусловлено различием клеток-продуцентов (моноциты, макрофаги, дендритные клетки или лимфоциты). Синтез цитокинов в регионарном лимфатическом узле в силу не одновременности вовлечения в реакцию различных клеток продолжается до 3-5 суток. В норме цитокины, образуемые при первичном иммунном ответе поступают в кровоток в количестве недостаточном для проявления системных общетоксических реакций.

Микробные антигены и анатоксины, являясь сильными иммуногенами и, выступая в роли модуляторов иммунного ответа, могут вызывать неспецифическую иммуностимуляцию или угнетать иммунологическую реактивность, воздействуя на количество лимфоцитов, их функциональную активность и метаболизм. Факторы, участвующие в иммунных реакциях (Т- хелперы, Т-супрессорно-цитотоксические клетки, цитокины), также как сами антигены вакцин, помимо основного воздействия (создания специфического иммунитета), оказывают неспецифическое влияние на организм. Белковые и полисахаридные вакцины при повторном введении больших доз антигена в раннем возрасте, когда существует функциональная незрелость лимфоцитов основных классов, могут индуцировать иммунологическую толерантность. Возникновение толерантности зависит от дозы антигена, способа его введения, физиологического состояния организма. Механизмы этого процесса разнообразны: блокада конечной дифференцировки клеток, клеточных рецепторов, усиление синтеза антиидиотипических антител.

Вакцины и их компоненты (адьюванты) способны вызывать аутоиммунные реакции, специфическую и неспецифическую сенсибилизацию. Развитие аллергических проявлений связано с антителами класса IgЕ, циркулирующими иммунными комплексами, содержащими антитела класса IgМ или IgG с привлечением комплемента, а также с реакциями гиперчувствительности замедленного типа.

При генерализованной активации клеток иммунной системы происходит накопление цитокинов с развитием системных реакций. Наиболее широкий спектр активностей демонстрируют ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ6. Действуя в качестве эндогенных дифференцировочных или активационных факторов иммунной системы и\или в роли провоспалительных медиаторов, они определяют уровень и интенсивность иммунных реакций, а также появление интоксикации, лихорадки и других клинических симптомов. Известно, что увеличение количества провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6) может приводить к возникновению различных патологических состояний организма, таких как кахексия, сепсис, церебральные нарушения, аутоиммунитет и др.

Таким образом, в формировании специфического иммунного ответа на вакцинацию участвуют многочисленные факторы клеточного и гуморального иммунитета, что определяет важность их адекватного функционирования у привитых. В то же время, вакцина и факторы иммунитета, стимулируемые ее введением, могут «запустить» серьезные нарушения в иммунной системе и организме привитого и вызвать развитие поствакцинальных осложнений


Сб июн 05, 2010 12:10 am
Профиль
Модератор
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Вт мар 28, 2006 7:56 pm
Сообщений: 1278
Откуда: Москва
Сообщение Re: Поствакцинальные реакции и осложнения. Мониторинг.
Поствакцинальные осложнения (клиника, диагностика, лечение, профилактика):
Пособие для практического врача


ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ.

Большинство специалистов выделяют следующие причины появления ПВО:
реактогенность вакцинных препаратов, индивидуальные особенности человека, различные программные ошибки (технические погрешности при проведении иммунизации).

Реактогенность вакцин определяется:
• прямым токсическим эффектом компонентов,
• фармакодинамической и иммунологической активностью вакцины,
• тропностью живых вакцин к определенным тканям и органам организма,
• возможной реверсией вакцинного штамма - приобретением им свойств дикого,
• не исключается редкая возможность контаминации вакцин токсичными веществами.

По реактогенности вакцины существенно различаются. Об этом свидетельствует частота регистрируемых поствакцинальных осложнений по СПб, а также данные НИИДИ по анализу структуры госпитализированных с ПВО детей (рис.2-6)

К индивидуальным особенностям относятся;
• наличие фоновой патологии, которая может обостряться в поствакцинальном периоде,
• сенсибилизация, изменение иммунных реакций, извращение эндогенных суточных биоритмов в поствакцинальном периоде,
• врожденные или приобретенные дефекты иммунитета, при которых живые вакцины способны вызвать вакциноассоциированное заболевание,
• генетическая предрасположенность ребенка к соответствующей патологии (поражениям нервной системы, аллергическим, аутоиммунным заболеваниям), которая может реализоваться при воздействии любого провоцирующего фактора и вакцина, как триггер, оказывается равноценна любому другому внешнему воздействию, например острой вирусной инфекции. Изучение иммуногенетических маркеров выявило ассоциацию антигенов HLA B7 с аллергическими проявлениями и реакциями, HLA B12 – с судорожными состояниями.

Одной из частых причин развития поствакцинальных осложнений являются программные ошибки:
• нарушение техники иммунизации, когда вакцины вводятся неправильно. Например, вакцину против туберкулеза вводят подкожно вместо внутрикожного введения, и, наоборот, вакцины, содержащие гидроксид алюминия, попадают внутрикожно (обе эти ситуации чреваты появлением местных патологических реакций);
• случайное использование вместо растворителей для лиофилизированных вакцин различных лекарственных препаратов;
• нарушение стерильности при инъекции вакцины, что может вызвать возникновение абсцесса в месте введения любой вакцины;
• ошибочное применение вместо одних вакцинных препаратов – других, в непредусмотренной дозировке, лицам, которые по возрасту еще не могут быть привиты данными препаратами.


Сб июн 05, 2010 12:14 am
Профиль
Модератор
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Вт мар 28, 2006 7:56 pm
Сообщений: 1278
Откуда: Москва
Сообщение Re: Поствакцинальные реакции и осложнения. Мониторинг.
Поствакцинальные осложнения (клиника, диагностика, лечение, профилактика):
Пособие для практического врача


КЛАССИФИКАЦИЯ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Патологические процессы, возникающие после прививки (по терминологии ВОЗ – «неблагоприятные события», или «побочные эффекты») не следует считать ПВО до тех пор, пока не будет установлена их возможная причинно-следственная, а не только временная связь с вакцинацией. Заболевание может рассматриваться как поствакцинальное осложнение, если подтверждены следующие положения:
• доказана временная связь развития с разгаром вакцинального процесса,
• имеется дозозависимая взаимосвязь,
• раскрыты биологические механизмы развития ПВО,
• данное состояние может быть воспроизведено в эксперименте,
• произведен учет альтернативных причин и доказана статистически их несостоятельность,
• рассчитана сила ассоциации заболевания с прививкой методом определения относительного риска,
• при прекращении использования вакцины, ПВО не регистрируется.

Обязательным является сопоставление результатов, полученных одними исследователями с материалами других, при этом сравнение данных разных стран возможно только при наличии единого подхода к перечню регистрируемых заболеваний.

По рекомендации ВОЗ (1991) регистрации, как подозрительные на поствакцинальные осложнения, подлежат следующие состояния, развивающиеся в течение месяца после прививки (в некоторых случаях и позже):
• все тяжелые или необычные заболевания,
• все случаи госпитализации,
• все летальные исходы,
• все абсцессы в месте ведения вакцины;
• все случаи лимфаденитов после введения БЦЖ вакцины (до 1,5 лет после прививки)

ВОЗ рекомендует разделять «неблагоприятные события» после прививки по степени взаимосвязи (причинности), которая оценивается на основании статистических критериев, наличия биологических зависимостей между антигеном вакцины и развивающейся патологией, воспроизводимостью данного патологического состояния в эксперименте. В зависимости от имеющихся подтверждений причинно-следственной связи с проведенной вакцинацией «неблагоприятные события» классифицируют как:
1. Имеющие ОПРЕДЛЕННУЮ причинную связь с проведенной прививкой (существуют статистические и биологические данные, подтверждающие такую связь);
2. Имеющие ВОЗМОЖНУЮ связь с прививкой (существующие данные не противоречат наличию причинной связи, но недостаточны)
3. Связь с прививкой НЕОПРЕДЛЕННАЯ (недостаточно свидетельств в пользу причинной связи или ее отсутствия, или такие определения не проводились);
4. НЕ СВЯЗАННЫЕ с проведенной вакцинацией (имеющиеся данные, подтверждают отсутствие связи заболевания с прививкой).

Другим вариантом классификации «неблагоприятных событий», принятой в разных странах, является их разделение на: «серьезные» и «легкие»; «предвиденные или ожидаемые» и «непредвиденные» (табл.8).

Таблица 8.
Изображение

В «непредвиденные, легкие» включают различные нетяжелые заболевания у привитого (респираторные, кишечные и т.д.)

К «непредвиденным, тяжелым» относят следующие ситуации:
• летальный исход;
• заболевание, угрожающее жизни;
• заболевание, потребовавшее срочной или длительной госпитализации;
• длительное или выраженное нарушение здоровья;
• внутриутробная аномалия или пороки развития ребенка, родившегося у матери, получившей вакцинацию во время беременности.

Таким образом, «неблагоприятные события» после вакцинации включают 2 вида заболеваний:
1) Поствакцинальные осложнения, имеющие причинно-следственную связь с введением вакцины («предвиденные легкие и тяжелые», имеющие определенную или возможную связь с вакцинацией);
2) Случайные разнообразные, интеркуррентные заболевания или обострение хронических заболеваний, развившиеся в разные сроки после прививки и связанные с введенной вакциной только временным фактором («непредвиденные легкие и тяжелые», с отсутствием причинной связи с прививкой или отсутствием доказательств такой связи).

В нашей стране поствакцинальные осложнения изучаются почти сорок лет и на основании многолетних клинических и эпидемиологических наблюдений были разработаны клинические классификации, основанные на клинико-патогенетических принципах. Самой распространенной и используемой в практическом здравоохранении является классификация, разработанная НИИ детских инфекций и утвержденная Минздравом РФ в 1991 году. Согласно этой классификации все заболевания в поствакцинальном периоде разделяются на:

1. Поствакцинальные осложнения (состояния, которые возникают вследствие проведения прививки, имеют очевидную или доказанную связь с прививкой, но не свойственны обычному течению вакцинального процесса):
• токсические (чрезмерносильные);
• аллергические (местные и общие);
• осложнения с вовлечением нервной системы;
• редкие формы.

2. Осложненное течение поствакцинального периода (различные заболевания, совпавшие с прививкой по времени, но не имеющие с ней этиопатогенетической связи).

В указанную классификацию не включены осложнения, развивающиеся после введения вакцины БЦЖ. Классификация этих осложнений, предложенная ВОЗ еще в 1984г. изложена в отдельном разделе, посвященном этому вопросу.

Для поствакцинальных осложнений характерны:
• типичные клинические симптомы, укладывающиеся в понятие «стандартный случай»;
• стереотипные сроки развития.

По реактогенности вакцины существенно различаются. Об этом свидетельствует частота регистрируемых поствакцинальных осложнений по СПб (табл.9), а также данные НИИДИ по анализу структуры госпитализированных с ПВО детей (рис.2-6)

Таблица 9.
Частота патологических реакций (Санкт-Петербург, данные ЦСЭН)

Изображение

Изображение
Изображение
Изображение
Изображение
Изображение
Рис.2-6 Структура поствакцинальных осложнений и заболеваний детей в поствакцинальном периоде (по данным НИИДИ)

В настоящее время, в нашей стране впервые утвержден перечень заболеваний и состояний в поствакцинальном периоде, подлежащих обязательной регистрации (постановление Правительства Российской Федерации № 885 от 2 августа 1999 г., табл.10). В него включены все тяжелые заболевания и состояния, развившиеся в поствакцинальном периоде, (как являющиеся поствакцинальными осложнениями, так и связанные с иммунизацией лишь временным фактором). Это позволяет улучшить контроль безопасности иммунизации и делает мониторинг ПВО идентичным международным требованиям.

Таблица 10.
Перечень основных заболеваний в поствакцинальном периоде, подлежащих регистрации и расследованию
(Постановление правительства РФ №885 от 2.08.1999г).

Изображение
Изображение

_________________________________________


ПВО - поствакцинальные осложнения;
ОРВИ - острые респираторные вирусные инфекции;
ОКИ - острые кишечные инфекции;
НИ - нейроинфекции


Последний раз редактировалось Елена25 Пн июн 07, 2010 10:45 pm, всего редактировалось 1 раз.



Пн июн 07, 2010 10:27 pm
Профиль
Модератор
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Вт мар 28, 2006 7:56 pm
Сообщений: 1278
Откуда: Москва
Сообщение Re: Поствакцинальные реакции и осложнения. Мониторинг.
Поствакцинальные осложнения (клиника, диагностика, лечение, профилактика):
Пособие для практического врача


ПАТОГЕНЕЗ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Токсические (чрезмерносильные) поствакцинальные осложнения обусловлены остаточной токсичностью инактивированных препаратов, содержащих компоненты микробов (липополисахариды, эндотоксины, токсины), вирулентностью живых вакцинных штаммов, индивидуальной чувствительностью привитого. В патогенезе токсических реакций важную роль играют медиаторы воспаления, синтезируемые клетками иммунных реакций, в частности макрофагами (дендритными клетками). Макрофаги дезинтегрируют вакцину, что сопровождается усилением синтеза ИЛ1β, ИЛ6, ФНОά, фактора, активирующего тромбоциты. Эти цитокины стимулируют клетки воспаления, а также синтез простациклина, ПГЕ2, арахидоновой кислоты, острофазовых белков, протеолитических ферментов. Это может приводить к усилению вазодилятации, повышению проницаемости сосудов, снижению артериального давления, токсическому шоку, гипертермии. Провоспалительные цитокины и другие факторы воспаления (ИЛ1β, ИЛ6, ФНОа, ПГЕ2, арахидоновая кислота), воздействуют на ЦНС, вызывая гипертермию, а также стимулируют гипофиз, вызывая выброс АКТГ, активизируют гипофизадреналовую систему и усиливают стресс-реакцию. Воздействие цитокинов, в частности ФНОа, обуславливает и нарушение усвоения жирных кислот и протеинов, что приводит к снижению аппетита, блоку фермента липопротеинлипазы и снижению массы тела у маленьких детей. Схему патогенеза токсических реакций можно представить следующим образом:

СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА ТОКСИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ
Изображение

Аллергические реакции, местные и общие, развиваются, как правило, при повторном введении вакцин. Они обусловлены повышенной чувствительностью организма привитого к компонентам вакцин, преимущественно к балластным веществам (консервантам - формальдегид, мертиолят, феноксиэтанол, сорбенту - гидроокись алюминия, гетерологичным белкам - альбумину и яичному белку, антибиотикам), которые включены в состав вакцин.

Механизмы развития местных (локальных) и общих реакций отличаются. Общие возникают, как реакции 1 типа, местные (локальные) - в соответствии с 3 и 4 типом аллергических реакций (по А.Д. Адо). Общие аллергические реакции (анафилактический шок, крапивница) развиваются по механизму реакций I типа - гиперчувствительности немедленного типа. Антиген вакцины взаимодействует со специфическими антителами класса ИГЕ, с привлечением комплемента. Антитела класса ИГЕ связываются с С- рецепторами тучных клеток и базофилов и при повторной встрече с антигеном развивается реакция с участием комплемента, результатом которой являются изменения в мембране тучных клеток и базофилов (нарушение Са++ насоса, синтеза цАМФ), разрушение тучных клеток и базофилов с выделением биологически активных веществ: гистамина, брадикинина, серотонина, лейкотриенов, простогландинов. В результате этих процессов возникает спазм гладкой мускулатуры, увеличивается проницаемость капилляров, что и определяет клиническую картину аллергии. В некоторых случаях в развитии шока могут принимать участие неиммунные механизмы (псевдоаллергические) В этом случае его называют анафилактоидным и в его развитии участвуют гистаминолибераторы (без участия ИГЕ антител), активация комплемента по альтернативному пути, нарушение метаболизма арахидоновой кислоты.

Реакция 3 типа - иммунокомплексная реакция АГ с АТ класса ИГМ или ИГG, развивающаяся в зоне избытка АГ с участием комплемента и нейтрофилов, которая протекает с формированием локального васкулита и деструкцией базальной мембраны стенки сосудов. Вакцинация приводит к синтезу обычных АТ (класса ИГМ или ИГG), однако, в условиях избытка антигена (например, адъюванта в месте первичного или повторного введения вакцины) образуются растворимые ИК, которые проникают через эндотелий сосудов и оседают на их базальной мембране. Происходит активация классического пути комплемента с образованием факторов С5а и С5b, хемотаксических для нейтрофилов, которые инфильтрируют область отложения ИК, секретируют лизосомные ферменты, разрушающие базальную мембрану эндотелия сосудов, что приводит к развитию локального васкулита. Аллергическая реакция 4 типа - гиперчувствительность замедленного типа. Компоненты вакцины праймируют СД8 клетки, которые в дальнейшем реагируют с антигеном вакцины, в результате активации лимфоцитов усиливается продукция лимфокинов, приводящих к локальной мононуклеарной инфильтрации и увеличению проницаемости сосудов.

СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ
Изображение

СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ
Изображение

Осложнения со стороны нервной системы клинически более разнообразны и в их развитии участвуют различные механизмы (метаболические нарушения, гипоксия, пирогенный, а для вакциноассоциированных заболеваний - реверсия свойств вируса вакцины, иммунодефицит у привитого).
1) Пирогенный эффект на ЦНС оказывают провоспалительные цитокины - ИЛ1β, ФНО-а, синтезирующиеся в поствакцинальном периоде и являющиеся эндогенными пирогенами. Лихорадка у детей раннего возраста провоцирует судорожные состояния.
2) Метаболические нарушения развиваются под влиянием эндотоксинов, вирусов и других компонентов вакцин; нарушается синтез фактора торможения ЦНС – гаммааминомасляной кислоты (ГАМК), а у некоторых детей изменяется обмен триптофана, что ведет к снижению синтеза серотонина и увеличению уровня кинуренинов. Оба механизма приводят к снижению порога судорожной готовности и способствуют возникновению судорог;

В результате нарушения микроциркуляции токсико-аллергического генеза развивается гипоксия и отек мозга (известна гидрофильность мозга детей младшего возраста), что является также патогенетическим звеном в развитии судорожных состояний.

Вакциноассоциированные заболевания могут возникать только при введении живых вакцин в двух случаях: при наличии выраженного иммунодефицитного состояния у привитого (первичный иммунодефицит или вторичный, например, СПИД, тимэктомия); и/или при реверсии вакцинного штамма (возврат патогенных вирулентных свойств).


Пн июн 07, 2010 11:29 pm
Профиль
Модератор
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Вт мар 28, 2006 7:56 pm
Сообщений: 1278
Откуда: Москва
Сообщение Re: Поствакцинальные реакции и осложнения. Мониторинг.
Поствакцинальные осложнения (клиника, диагностика, лечение, профилактика):
Пособие для практического врача


КЛИНИКА ОБЫЧНЫХ (НОРМАЛЬНЫХ) ВАКЦИНАЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ

Введение любой вакцины вызывает ответную реакцию организма, которая иногда имеет клиническую манифестацию. Это обычные или нормальные вакцинальные реакции, под которыми понимают клинические и лабораторные изменения, развивающиеся с определенным постоянством после введения той или иной вакцины. Обычные вакцинальные реакции могут быть местные и общие. Местная реакция - уплотнение тканей, гиперемия, не превышающая 8 см в диаметре, иногда легкая болезненность в месте введения вакцины. Эти явления развиваются сразу после введения препарата, как при использовании живых, так и неживых вакцин, обусловлены, в основном балластными веществами вакцин, проходят в течение несколько дней (1-4 дня).

Общие реакции проявляются повышением температуры, кратковременной интоксикацией (недомогание, головная боль, нарушение сна, аппетита). Общие вакцинальные реакции разделяют на:
• слабые - появление субфебрильной температуры до 37,5°С, при отсутствии симптомов интоксикации;
• средней силы - подъем температуры от 37,6°С до 38,5°С, умеренно выраженная интоксикация;
• сильные – лихорадка выше 38,6°С, выраженные проявления интоксикации.

У детей, привитых живыми вакцинами, к нормальному вакцинальному процессу относят также симптомы со стороны органов и систем, к которым имеется тропность возбудителя.
Например, для коревой вакцинации, помимо температуры и интоксикации, характерны катаральные симптомы со стороны верхних дыхательных путей (кашель, насморк, коньюнктивит, гиперемия зева), для паротитной – катаральные проявления в носоглотке и увеличение околоушных слюнных желез, при вакцинации против краснухи – катаральный синдром, сыпь, а у лиц старшего возраста – артралгии. Все проявления обычного вакцинального процесса кратковременны и при введении неживых вакцин длятся не более 3-х дней, а при использовании живых - в среднем 3-5 дней. Характерны сроки появления общих обычных вакцинальных реакций: для неживых вакцин это 1-3 дни после иммунизации, в 80-90% случаев первые сутки, а для живых вакцин - с 5-6 по 12-14 дни, с пиком проявлений с 8 по 11 дни после прививки.

Частота развития выраженных клинических проявлений нормального вакцинального процесса зависит от применяемой вакцины (табл. 11). При отсутствии температуры и других клинических проявлений нормальный вакцинальный процесс считают бессимптомным.

Таблица 11
Частота развития нормальных вакцинальных реакций

Изображение


Пн июн 07, 2010 11:35 pm
Профиль
Модератор
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Вт мар 28, 2006 7:56 pm
Сообщений: 1278
Откуда: Москва
Сообщение Re: Поствакцинальные реакции и осложнения. Мониторинг.
Поствакцинальные осложнения (клиника, диагностика, лечение, профилактика):
Пособие для практического врача


КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

I. ТОКСИЧЕСКИЕ (ЧРЕЗМЕРНО-СИЛЬНЫЕ)


Токсические реакции чаще наблюдаются после иммунизации убитыми вакцинами, в частности - АКДС и Тетракока, значительно реже — после введения анатоксинов, полисахаридных и рекомбинантных вакцин. При вакцинации живыми вакцинами токсические реакции регистрируются преимущественно после введения коревой вакцины. Сроки развития токсических реакций соответствуют срокам возникновения обычных реакций. После введения неживых вакцин (АКДС, Тетракока, полисахаридных, рекомбинантных вакцин и анатоксинов) токсические реакции развиваются в первые трое суток после вакцинации, и, наиболее часто, в 95% случаев - в первые сутки. Они характеризуются появлением выраженного нарушения общего состояния, интоксикацией: отмечается вялость или беспокойство, потеря аппетита, нарушение сна, может быть рвота; наиболее частым симптомом является подъем температуры выше 39,5°С. Клинические проявления сохраняются 1-3 дня. При введении вакцин против гепатита В, противогриппозных сплитвакцин токсические реакции могут сопровождаться миалгией.

При токсических реакциях, вызванных коревой, краснушной, паротитной вакцинами, отмечают также проявления интоксикации, лихорадку, кроме того развиваются катаральные симптомы со стороны верхних дыхательных путей, и другие характерные для этих вакцин проявления вакцинального процесса, иногда возможны носовые кровотечения. Сроки возникновения реакций - с 4-6 по 12-14 дни, т.е. их развитие соответствует разгару вакцинального процесса. Симптомы токсической реакции сохраняются несколько дней и ликвидируются к окончанию разгара вакцинального периода.

Дифференциальный диагноз токсических реакций проводят, с любым острым заболеванием, которое могло развиться в поствакцинальном периоде, а также с обострением хронического процесса возникшего после прививки. При заболеваниях, в отличие от реакций на прививку, кроме интоксикации и гипертермии появляется разнообразная клиническая симптоматика, а также изменения в лабораторных анализах (крови, мочи, др.). Наличие только интоксикации и гипертермии, при отсутствии других клинических симптомов и лабораторных изменений, а также характерные сроки возникновения свидетельствуют в пользу токсической реакции. Установление правильного диагноза определяет тактику дальнейшей иммунизации.

Критерии дифференциального диагноза токсических реакций и интеркуррентных заболеваний:
• сроки возникновения - интеркуррентные заболевания развиваются в любой период
времени после прививки, а не только в разгар вакцинального процесса;
• симптомы заболевания сохраняются дольше, чем длительность вакцинального
периода;
• клиническая симптоматика заболеваний разнообразна, в отличие от токсической
реакции;
• при интеркуррентном заболевании выявляются патологические изменения в анализах
крови, мочи, кала и т.д., которые отсутствуют при токсических реакциях;
• эпидемиологический анамнез (наличие острых больных в окружении привитого)

При наблюдении в катамнезе, проводившемся в НИИ детских инфекций на протяжении нескольких лет за детьми, перенесшими токсические реакции, никаких изменений в состоянии их здоровья не выявлено.


Пн июн 07, 2010 11:45 pm
Профиль
Модератор
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Вт мар 28, 2006 7:56 pm
Сообщений: 1278
Откуда: Москва
Сообщение Re: Поствакцинальные реакции и осложнения. Мониторинг.
Поствакцинальные осложнения (клиника, диагностика, лечение, профилактика):
Пособие для практического врача


2. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

Местные аллергические реакции


Наиболее часто местные аллергические реакции регистрируются после введения неживых вакцин, содержащих в качестве сорбента гидроксид алюминия: АКДС, Тетракока, анатоксинов и других. При использовании живых вакцин местные аллергические реакции наблюдаются реже и также связаны с дополнительными веществами, входящими в препарат.
Местные аллергические реакции характеризуются появлением гиперемии и припухлости более 8 см в диаметре в месте введения вакцинного препарата. По классификации ВОЗ местной реакцией считают отек и гиперемию, распространяющиеся за пределы близлежащего сустава или занимающие более половины участка тела в области проведения прививки, а также болезненность, гиперемия, отек (вне зависимости от размеров), сохраняющиеся более 3-х дней. В редких случаях при использовании вакцин, содержащих гидроксид алюминия, возможно формирование асептического абсцесса.
Срок появления местных аллергических реакций, как при использовании неживых вакцин, так и живых приходится на первые 1-3 дня после иммунизации.

Общие аллергические реакции

К крайне редким общим аллергическим реакциям относится анафилактический шок и анафилактоидная реакция.

Анафилактический шок (острая реакция гиперчувствительности немедленного типа, опосредованная ИГ Е). Типичная, генерализованная форма шока имеет период предвестников, разгара и выхода из шока. Шок обычно развивается в течение 3-30 мин и до 2 часов, при молниеносной форме возникает сразу (или через несколько минут) после введения любой вакцины.

В периоде предвестников отмечают внутренний дискомфорт, тревогу, озноб, слабость, головокружение, шум в ушах, головокружение, ухудшение зрения, онемение конечностей, языка, иногда отеки Квинке или крапивницу. При молниеносной форме шока этот период отсутствует.

Период разгара характеризуется:
• сосудистой недостаточностью (снижение артериального давления менее 90/60 мм рт.ст. при легкой форме, до отсутствия АД, слабость или отсутствие пульса на периферических сосудах, холодные конечности, бледность кожных покровов, повышенное потоотделение, уменьшение выделения мочи до 20 мл/мин и менее);
• дыхательной недостаточностью (бронхоспазм и/или ларингоспазм, отек гортани);
• нарушением сознания (при легкой форме в течение нескольких минут, при тяжелой – час и более). Возможно развитие судорог.

Период выхода из шока иногда длиться до 3-4 недель. В это время могут развиваться острый инфаркт миокарда, аллергический миокардит, гломерулонефрит, гепатит, сывороточная болезнь, нарушения мозгового кровообращения, поражения нервной системы.

Анафилактоидная реакция (острая реакция гиперчувствительности). Развивается остро, но более отсрочено по времени, чем анафилактический шок, в течение первых двух часов после введения вакцин и проявляется острой декомпенсацией кровообращения, острой дыхательной недостаточностью в результате обструкции. Дополнительные клинические проявления анафилактоидной реакции - поражение кожи (распространенная крапивница, отек Квинке или генерализованный ангионевротический отек) и желудочно-кишечного тракта (колика, рвота, диарея).

Наиболее частыми проявлениями общих аллергических реакций являются высыпания на коже - крапивница, различные сыпи, отек Квинке, которые появляются при введении неживых вакцин в первые 1-3 дня после прививки, при введении живых вакцин – с 4 -5 по 14 дни (в периоде разгара вакцинации) и развиваются наиболее часто по ИГ Е зависимому типу.

Крапивница - это отек эпидермиса и сосочкового слоя дермы, расширение капилляров и артериол; отек Квинке (гигантская крапивница, ангионевротический отек) – это отек глубоких слоев дермы и подкожно-жировой клетчатки. Примерно у половины пациентов крапивница сочетается с отеком Квинке. Отеки Квинке могут локализоваться на лице, в полости рта, поражать дыхательную систему, что проявляется осиплостью голоса, лающим кашлем, приступами кашля, удушья, вплоть до асфиксии. В 30% случаев возможны отеки в желудочно-кишечном тракте, что реализуется клинически в виде тошноты, рвоты, метеоризма, непроходимости. При поражении нервной системы возможны головная боль, головокружение, тошнота, рвота, менингеальные явления.

Редкими, но тяжелыми вариантами общей аллергической реакции являются - токсико-аллергические дерматиты (синдромы Стивенса-Джонсона, Лайела), сроки их появления совпадают с разгаром вакцинального процесса.

Дифференциальный диагноз аллергических реакций проводят с обострением аллергического процесса, предшествующего вакцинации или совпавшего по времени с вакцинацией, но вызванного другим этиологическим фактором (пищевые, пыльцевые, лекарственные и др. аллергены). Анафилактический шок необходимо дифференцировать с вазовагальными обмороками, другими причинами коллапса, истерией. Висцеральные проявления отеков Квинке - с инфекционными заболеваниями, которые встречаются значительно чаще и совпадают по времени с проведенной прививкой.

Дифференциальному диагнозу помогает уточнение анамнеза:
• указания на проявления пищевой, лекарственной и др. аллергии ранее, и наличие контакта со значимым аллергеном до прививки или в поствакцинальном периоде,
• сведения о контакте с новым аллергеном в до- или поствакцинальном периоде у ребенка с атопической настроенностью, о которой известно по данным анамнеза, обследованию на уровень ИГ Е , аллергопробам
• измерение артериального давления и частоты пульса при дифференциальном диагнозе шока и коллапса (при шоке – падение давления и тахикардия, при коллапсе – нормальное АД и брадикардия)
• наличие признаков интеркуррентного заболевания, изменения воспалительного характера в анализах при лабораторных исследованиях.


Пн июн 07, 2010 11:55 pm
Профиль
Модератор
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Вт мар 28, 2006 7:56 pm
Сообщений: 1278
Откуда: Москва
Сообщение Re: Поствакцинальные реакции и осложнения. Мониторинг.
Поствакцинальные осложнения (клиника, диагностика, лечение, профилактика):
Пособие для практического врача


3. ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.

Наиболее частым проявлением поствакцинальных осложнений со стороны нервной системы являются судорожные (энцефалические) реакции в виде фебрильных (при Т >38,0º С) или афебрильных приступов (при Т<38,0º С).

Судорожный синдром на фоне гипертермии (фебрильные судороги) протекает в виде: генерализованных тонических, клонико-тонических, клонических приступов, однократных или повторных, обычно кратковременных. Фебрильные судороги могут развиваться после применения всех вакцин, чаще при введении АКДС (Тетракока), на втором месте – коревая вакцина в виде моно- или в составе комбинированного трехвалентного препарата. Срок возникновения при использовании неживых вакцин - первый, реже – второй – третий дни после прививки, при вакцинации живыми вакцинами - в разгаре вакцинальной реакции - 5-12 дни поствакцинального периода. В настоящее время некоторые авторы не считают фебрильные судороги поствакцинальным осложнением. Поскольку у детей первых трех лет жизни существует предрасположенность к судорожным состояниям при лихорадке, вызванной различными причинами, эти исследователи рассматривают фебрильные судороги после вакцинации как реакцию таких детей на подъем температуры. У детей старшего возраста эквивалентом судорожной реакции является галлюцинаторный синдром, развивающийся на фоне высокой температуры.

Судорожный синдром на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела, с нарушением сознания и поведения. Афебрильные судорожные приступы отличаются полиморфностью проявлений от генерализованных до малых припадков ("абсансов", "кивков", "клевков", «замираний», подергиваний отдельных мышечных групп). Малые припадки обычно повторные, серийные чаще развиваются при засыпании и пробуждении ребенка. Афебрильные судороги, наблюдают преимущественно после введения коклюшной вакцины (АКДС, Тетракок) и, в отличие от фебрильных, они могут появляться в более отдаленный от проведенной прививки срок - через 1-2 недели. После коревой вакцинации афебрильные судороги отмечают крайне редко. Развитие афебрильных судорог свидетельствует о наличии у ребенка органического поражения нервной системы, которое не было своевременно выявлено до прививки, а вакцинация в этих случаях служит провоцирующим фактором (триггером) уже имевшегося латентно протекавшего заболевания ЦНС.

Дифференциальный диагноз судорожного синдрома (энцефалической реакции):
• фебрильные судороги в поствакцинальном периоде следует дифференцировать с судорожным приступом при интеркуррентном инфекционном заболевании, возникшем у привитого;
• афебрильные судороги дифференцируют с дебютом эпилепсии; другим органическим заболеванием нервной системы с судорожным синдромом (синдром Веста, инфантильные спазмы и пр.); соматическими заболеваниями, которые могут сопровождаться судорогами (спазмофилия, диабет и др.).

Дифференциальному диагнозу помогают:
• срок появления судорог - в разгаре вакцинального процесса или вне этого времени,
• наличие или отсутствие симптомов интеркуррентного заболевания,
• сведения о наличии судорог у пациента ранее, а также у его родственников;
• лабораторные исследования для исключения другой этиологии судорог (гипокальциемия, гипогликемия и пр.).

Пронзительный крик.

Упорный монотонный крик у детей первого полугодия жизни, возникающий через несколько часов после вакцинации, который длится от 3 до 5 часов. Регистрируется преимущественно при введении вакцин, содержащих убитую цельноклеточную коклюшную вакцину (АКДС, Тетракок). Считают, что развитие пронзительного крика связано с возможным воздействия коклюшной вакцины на изменение микроциркуляции в головном мозге. Это приводит к повышению внутричерепного давления и появлению головной боли.

Дифференциальный диагноз пронзительного крика проводят с беспокойством при болевом синдроме (отит, травма, кишечная колика и др.) и с острым приступом внутричерепной гипертензии (ВЧГ) при:
- декомпенсации перинатальной энцефалопатии,
- возможной черепно-мозговой травме (ЧМТ),
- инфекционном токсикозе.

Подтверждению диагноза помогает наличие проявлений внутричерепной гипертензии с приступами декомпенсации ранее до прививки; выявление признаков интеркуррентного заболевания, вызвавшего данную симптоматику; обнаружение причины болевого синдрома.

Вакциноассоциированные заболевания.

Наиболее тяжелыми из группы патологических процессов с поражением нервной системы являются вакциноассоциированный полимиелит, энцефалиты и менингиты. Эта группа поствакцинальных осложнений наблюдается достаточно редко и только при использовании живых вакцин.

Вакциноассоциированный полиомиелит (ВАП) или острый вялый паралич, вызванный вирусом вакцины.

Заболевание вызвано поражением передних рогов спинного мозга, протекает, как правило, в виде поражения одной конечности, с типичными неврологическими нарушениями: снижением мышечного тонуса, рефлексов, трофики (атония, арефлексия, атрофия), но с сохранением чувствительности, продолжается не менее 2 месяцев, оставляет после себя выраженные последствия. Развивается у привитых на 4-30 дни после иммунизации ОПВ и у контактных с привитыми людьми в срок до 60 суток. Возникает преимущественно после первых введений вакцины, в среднем, с частотой 1 на 2,5 мил доз. Риск заболевания у иммунодефицитных лиц во много раз превышает таковой у здоровых.

Дифференциальный диагноз ВАП проводят с острым вялым парезом (ОВП) другой этиологии:
• инфекционным ОВП, вызванным вирусами «дикого» полиомиелита, энтеровирусами группы ЭКХО или Коксаки,
• неинфекционным ОВП, обусловленным нейромиалгическим синдромом, органической неврологической, костно-суствной или сосудистой патологией, выявившейся или декомпенсировавшейся в поствакцинальном периоде.

Подтверждению диагноза ВАП помогает:
• сведения о проведенной прививке ОПВ или контакте с привитым,
• характерные сроки начала заболевания от момента вакцинации,
• типичная клиническая картина острого вялого паралича,
• поражение рогов спинного мозга, подтвержденное электромиографически (ЭМГ),
• сведения об иммунодефицитном состоянии заболевшего,
• выделение от больного вакцинного штамма полиовируса (подтвержденного генетическим типированием).

Вакциноассоциированные энцефалиты - энцефалиты, вызванные вирусами живых вакцин, тропных к нервной ткани (противооспенной, противокоревой, противокраснушной). В подавляющем большинстве случаев удается доказать интерккурентный характер заболевания нервной системы, имеющий связь с прививкой лишь во времени. Причинно-следственная связь с вакцинацией была доказана в прежние годы для энцефалита после прививки против оспы выделением вируса вакцины из головного мозга. Теоретически такая возможность существует и для других живых вакцин. Особенно это касается лиц с иммунодефицитами, когда вирус живой вакцины может вследствие диссеминации в иммунонекомпетентном организме поражать все органы, в том числе мозг. Возможность заболевания вакциноассоциированным менингитом после прививки против эпидемического паротита в ряде случаев доказана выделением вакцинного вируса из спинномозговой жидкости. Однако ясно, что не все энцефалиты и менингиты, возникающие в поствакцинальном периоде являются вакциноассоциированными., они могут быть вызваны другими не вакцинными возбудителями. Поэтому каждый случай поствакцинального энцефалита и менингита должен быть тщательно исследован.

Энцефалит после оспенной вакцинации.

Ранее, до отмены прививок против оспы, наиболее часто, энцефалиты диагностировали при оспенной вакцинации, (иммунизация была отменена в связи с ликвидацией оспы во всем мире во многих странах с 1977 года, а в Советском Союзе - с 1980 года). Однако в последние годы, в связи с возникновением биотерроризма, возникла опасность появления натуральной оспы. Д.Гендерсон, один из главных экспертов по биологическому оружию, а также эксперты из других стран мира считают реальным применение возбудителей натуральной оспы в качестве боевого биологического агента. За более чем 20-летний период, прошедший после отмены оспенной вакцинации, выросли поколения людей не иммунных к оспе, что значительно увеличивает опасность заражения этой инфекцией в случае ее применения террористами. Это определяет потенциальную необходимость возвращения к вакцинации.
Именно поэтому в описание поствакцинальных энцефалитов мы включили энцефалит, развивающийся после прививки против оспы, используя для этого литературные и собственные данные предыдущих лет.

Для специфической профилактики оспы в нашей стране применяли сухую вакцину, которая представляла собой живой вирус вакцины, выращенный на коже теленка, очищенный фреоном-113 и высушенный со стабилизатором (5% пептоном). Вакцину наносили на кожу левого плеча, методом скарификации, проводя 2 надреза длиной 0.5 см. После этого в течение 10 дней развивалась местная вакцинальная реакция завершавшаяся через 3-4 недели образованием рубчика. Одновременно могла подниматься температура и кратковременно нарушаться общее состояние. Характер температурной кривой был разнообразным, но по нашим наблюдениям, а также данным других авторов, отмечали 2 подъема температуры: на 4 день после вакцинации (начало виремии) и на 8-10 дни (разгар вакцинальной реакции).
Наиболее тяжелыми осложнениями оспенной вакцинации являлись энцефалит, менингоэнцефалит и энцефаломиелит. Частота энцефалита по данным С.С. Маренниковой и Г.Р. Мацевича (1971 год) составляла в Советском Союзе 1: 250 000 первично привитых и 1:1 000 000 ревакцинированных. Поствакцинальный энцефалит (ПВЭ) встречался во всех возрастных группах, однако более часто у детей, получивших впервые противооспенную вакцинацию после 3 лет. Энцефалиты возникали в большинстве случаев на 11-15 день после прививки (данные института Педиатрии АМН СССР и ГИСК им. Тарасевича), а по данным Ленинградского НИИ детских инфекций - на 5-17 дни после прививки, но чаще в поствиремическую фазу - после 12 дня (М.А Дадиомова, Р.М Пратусевич 1974 г).

Существовало 3 теории патогенеза:
1) теория активации вирусом вакцины каких-то других вирусов, находящихся в организме, например, респираторных или энтеровирусов;
2) нейроаллергическая теория - вакцина вызывает явления аллергии и аутоаллергии, являвшиеся причиной развития энцефалита;
3) энцефалит вызывается непосредственно вирусом вакцины, проникающим в ткань мозга через гематоэнцефалический барьер (мнение большинства авторов).
Последняя теория была впервые предложена еще в 1957 году, когда R. Siegert в Германии выделил вирус осповакцины из мозговой ткани детей, умерших от ПВЭ. Затем эта теория была подтверждена данными отечественных и зарубежных авторов, выделивших вирус оспенной вакцины из крови, зева, спинномозговой жидкости (СМЖ) при энцефалитах и энцефаломиелитах.

Клиническая картина оспенного ПВЭ разнообразна. Начало обычно бурное, с высокой температурой и выраженными общемозговыми симптомами: головной болью, рвотой, сонливостью, расстройством сознания. Ведущим является судорожный синдром, с повторными длительными тонико-клоническими судорогами, возможно появление очаговых судорог с последующим развитием параличей и парезов соответствующих конечностей или других очаговых симптомов (пирамидные нарушения, подкорковые гиперкинезы, поражения отдельных черепно-мозговых нервов). У старших детей и взрослых отмечали психические расстройства в виде галлюцинаций и оглушенности. В патологический процесс иногда вовлекался спинной мозг, что вело к развитию энцефаломиелита, а также оболочки головного мозга с развитием менингоэнцефалита. В 60-ые годы по данным Всесоюзного оспенного центра летальность от ПВЭ составляла 40-60%. В 70-ые годы, благодаря проводимой специфической и патогенетической терапии летальность снизилась до 9% (В.П. Брагинская, А.Ф. Соколова, 1977). Исходом ПВЭ являлось как полное выздоровление, так и развитие остаточных явлений в виде параличей, парезов, психической деградации, формирования эпиприпадков. Среди 29 детей с ПВЭ, наблюдавшихся в 70-ые годы в НИИ детских инфекций, летальных исходов не было, 14 детей были выписаны с полным выздоровлением, у 8 отмечались парезы, параличи или судорожные припадки, у 7 – психофизические нарушения. При раннем назначении терапии течение болезни чаще благоприятное с полным выздоровлением.

Энцефалиты после коревой прививки

Поствакцинальный энцефалит является очень редким осложнением коревой вакцинации. Его частота по данным разных авторов 1:1 000 000 привитых, тогда как при заболевании корью энцефалит возникает у 1 из тысячи заболевших. Возможный срок начала заболевания с 5 до 30 дня после вакцинации.

Клинические проявления не специфичны и не отличаются от таковых при ПВЭ при оспенной вакцинации или при вирусной инфекции. Описанная морфологическая картина в случаях летальных исходов подобна морфологическим данным при соответствующих заболеваниях. Кроме энцефалита описаны единичные случаи энцефаломиелита, которые характеризуются острым нарушением сознания, множественными очаговыми неврологическими поражениями, развивающимися через несколько дней после вакцинации. На секции отмечают очаги перивенулярного воспаления и демиелинизации, более выраженные в белом веществе головного и спинного мозга. Диагноз обычно устанавливают при патоморфологическом исследовании. Однако ни в одном из описанных в литературе случаев с летальным исходом не удавалось выделить из мозга вакцинный вирус кори, поэтому достоверность диагноза вакциноассоциированного ПВЭ остается сомнительной. В клинике вакцинопрофилактики НИИ детских инфекций, начиная с 1965 года и по 2002, только в одном случае в поствакцинальном периоде был зарегистрирован энцефалит, который закончился выздоровлением ребенка. Серологические и вирусологические исследования не выявили возбудителя заболевания. В литературе последних лет поствакцинальный коревой энцефалит в числе ПВО, упоминается очень редко.

Подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСПЭ).

Случаи возникновения ПСПЭ после перенесенной кори хорошо известны. Заболевание характеризуется медленным прогрессированием. Начинается процесс с нарушения в поведении и успеваемости ребенка в школе, отсутствия аппетита и похудания. Затем появляются миоклональные пароксизмы при сохранном сознании. В дальнейшем развиваются экстрапирамидные дискинезии: атетоз, хорея, торсионная дистония. Постепенно, из-за развивающегося хориоретинита или атрофии зрительного нерва, ухудшается зрение. Терминальная стадия характеризуется декортикацией, вегетативным состоянием. Длительность развития ПСПЭ от нескольких недель до нескольких лет с возможными периодами ремиссии.

В предшествующие годы в литературе высказывались предположения о том, что коревая вакцина и MMР II могут явиться причиной ПСПЭ. Описывали случаи заболевания, со сроком начала клинических проявлений после вакцинации от 3 недель до 5 лет (Cho et al, 1973). Однако, по данным Комитета по безопасности вакцин (США, 1997) ни в одном из сообщений не доказана прямая взаимосвязь между ПСПЭ и вакцинным штаммом вируса. Напротив, экспертами комитета приводятся данные, что частота ПСПЭ у детей, привитых против кори, намного ниже, чем у переболевших корью. Высказывается предположение, что ПСПЭ развивается у привитых ранее против кори детей только при неэффективности иммунизации, когда они в последующем заболевали корью.

АКДС-вакцинация и возможность развития энцефалита.

В литературе предшествующих лет описаны редкие случаи энцефалита после введения АКДС-вакцины (В.П.Брагинская, А.Ф.Соколова, 1977; Зинченко А.П.,Сорокина М.Н. 1986). Авторы указывали, что заболевание возникало на 3-4 день после прививки, протекало тяжело, с выраженными общемозговыми и разнообразными очаговыми симптомами. В клинической картине преобладали судороги, иногда непрерывные, с потерей сознания, гипертермией, рвотой, гиперкинезами. Из очаговых симптомов отмечали косоглазие, нистагм, птоз век и др. В случаях летального исхода обнаруживали распространенное поражение белого вещества мозга, отсутствие периваскулярной микроглиальной пролиферации и демиелинизации, характерных для поствакцинальных оспенных или других вирусных энцефалитов. В ткани мозга детей, умерших от энцефалита в поствакцинальном периоде АКДС имеют место выраженные расстройства кровообращения: полнокровие, отек, стаз, множественные кровоизлияния (И.С. Левенбук и соавт.,1971, G.Wilson 1976).

В качестве примера трудностей прижизненной постановки диагноза можно привести следующий случай: нами посмертно были изучены медицинские документы больной Ольги В., 7 мес, проживавшей в городе Воркуте и умершей от энцефалита. В поликлинике по месту жительства девочке была сделана вторая прививка вакциной АКДС. На 3 день после введения вакцины ребенок заболел ринитом, а в последующие дни начала нарастать клиническая симптоматика: появилась высокая температура, рвота, судороги, потеря сознания. Ребенка госпитализировали в местную больницу с диагнозом «Поствакцинальный энцефалит». Состояние при поступлении и в дальнейшем очень тяжелое: продолжались судороги, отсутствовало сознание, постепенно нарастали явления декортикации. На 9 сутки после госпитализации появились стволовые расстройства с нарушением дыхания и ребенок скончался. При вскрытии обнаружен некроз вещества мозга, нарушение его структуры, на слизистой рта - герпетические высыпания, что позволило поставить диагноз герпетического энцефалита. Таким образом, у ребенка 7 месяцев, получившего вторую вакцинацию АКДС развитие герпетического энцефалита совпало во времени с поствакцинальным периодом.

В настоящее время большинство педиатров считает, что достоверной связи энцефалита с АКДС прививкой - нет. По данным Центра иммунопрофилактики НИИ Педиатрии РАМН за последние годы, все заболевания, подозрительные на поствакцинальный энцефалит, не находили подтверждения этому диагнозу. Практически во всех случаях, подозреваемых как поствакцинальный энцефалит после АКДС прививки, тщательные клинические и лабораторные исследования позволили установить различную вирусную этиологию энцефалита, не имевшую отношения к вакцинации, а также другие заболевания с общемозговыми проявлениями (опухоль мозга, травмы черепа, менингококковая инфекция, бактериальные менингиты, токсическая дифтерия и др.). Об этом же ранее сообщали английские авторы, которые провели анализ 25 случаев ПВЭ с летальным исходом после введения АКДС вакцины. Постмортально было установлено, что энцефалиты вызваны разнообразными возбудителями, кроме того были обнаружены тяжелые формы врожденной патологии нервной системы и опухоли мозга, симулировавшие энцефалит (M. Griffin et al., 1988). Таким образом, появление симптомов энцефалита после введения АКДС и других неживых вакцин требует проведения тщательного клинического и лабораторного обследования для выявления этиологии энцефалита, дифференциального диагноза с поражением нервной системы инфекционного и неинфекционного генеза, а так же с другими заболеваниями, симулирующими энцефалит, чтобы начать своевременную этиотропную терапию.

Вакциноассоциированный серозный менингит, вызванный вирусом вакцины против
эпидемического паротита.


В предшествующие годы канадские и японские авторы сообщали о ряде случаев развития серозного менингита у привитых против эпидемического паротита. Все описанные случаи протекали легко. По данным литературы частота серозных менингитов после паротитных моновакцин или комбинированных препаратов, содержащих паротитный компонент, зависит от использованного штамма вируса в вакцине. Так, для штамма Ураба частота поствакцинальных менингитов колеблется от 1:2000-1:20000, для штамма Джерил-Линн 1:150000-800000. В связи с полученными данными штамм Ураба во многих странах был заменен на Джерилл Линн. После этой замены сообщения о вакциноассоциированных менингитах стали существенно реже. W. Ehrengut и Zastrow (1989) описали случай вакциноассоциированного менингита через 20 дней после прививки паротитной вакциной, содержащей штамм Джерилл Линн. Вирус был выделен из СМЖ и идентифицирован как вирус вакцины. Таким образом, диагноз вакциноассоциированного менингита был подтвержден.

Заболевание возникает обычно в срок с 11 по 25 дни после вакцинации, но описано появление симптомов и до 36 дня поствакцинального периода (Комитет по безопасности вакцин, 1994, США). Отмечено, что у 6-8 летних детей серозный менингит встречается после вакцинации в три с половиной раза чаще, чем у детей от 1 до 3 лет. Клиническая картина подобна таковой при заболевании серозным менингитом при эпидемическом паротите. Отмечают высокую температуру, сильную головную боль, рвоту. Менингеальные симптомы могут быть выражены не резко. Чаще всего определяют ригидность затылочных мышц. Другие менингеальные симптомы - Кернига, Брудзинского, слабо выражены либо не выявляются. При спинномозговой пункции вытекает прозрачная, или слегка опалесцирующая жидкость, содержащее нормальное либо слегка повышенное количество белка и лимфоцитарный плеоцитоз, концентрация сахара в СМЖ нормальная. В наших наблюдениях также в трех случаях имели место серозные менингиты вызванные вакциной Л-3, что было подтверждено генетическим типированием вируса, выделенного из спинномозговой жидкости больных (1 в 2001 г. на 97187 доз использованной в г.Санкт-Петербурге паротитной вакцины и 2 на 114391 дозу - в 2002г.).

Приводим краткую выписку из истории болезни ребенка перенесшего вакциноассоциированный менингит, который удалось верифицировать.

Маша Г. 4,5 л, история болезни № 3179 за 2001 поступила в клинику НИИ детских инфекций 24 мая 2001 года с диагнозом направления «ОРВИ после прививки против эпидемического паротита». Из анамнеза стало известно, что 8 мая 2001 года девочка была вакцинирована одновременно моновакцинами против кори (ЖКВ Л-16) и эпидемического паротита (ЖПВ Л-3). С 18 мая (10 день после вакцинации), отмечена высокая температура - 39.4°С, головная боль, вялость, снижение аппетита, однократная рвота. Наблюдали дома, считали, что у ребенка ОРВИ, применяли парацетамол и анальгин. После нескольких дней нормальной температуры и отсутствия жалоб с 24 мая (16 день после прививки) отмечено резкое ухудшение состояния: сильная головная боль, повторная рвота, сонливость, повышение температуры до 38.4°С. Госпитализирована в НИИ детских инфекций. Поступила в клинику в среднетяжелом состоянии с вышеуказанными жалобами. При поступлении обнаружены менингеальные симптомы - Кернига, Брудзинского. Ригидность затылочных мышц выражена слабо. На основании вышеописанной клиники заподозрен менингит и проведена спинномозговая пункция. Получена слегка мутноватая СМЖ, вытекавшая под высоким давлением. Исследование ликвора: цитоз 1788\3 из них мононуклеаров 1580, сегментоядерные-208, белка 0.38 г\л, сахар 2.9 ммоль\л, хлориды 97,0 ммоль\л. Таким образом, диагноз серозного менингита был установлен. Для определения этиологии проведено серологическое и вирусологическое обследование. Антител к энтеровирусной и клещевой инфекциям не выявлено. Обнаружены специфические иммуноглобулины G к антигену паротита и их 4-х кратный прирост в течение 10 дней. Из слюны и СМЖ выделен вирус эпидемического паротита, который после молекулярно-генетического типирования определен, как вакцинный (исследование было проведено в лаборатории Национального Института Здравоохранения в Хельсинки, Финляндия). Лечение: противовирусные (виферон), дезинтоксикационные (в\в капельно растворы 5% глюкозы и Рингера), дегидратационные (диакарб) средства. Состояние девочки быстро улучшилось и ребенок был выписан с полным выздоровлением.

Дифференциальный диагноз поствакцинальных энцефалитов и менингитов
проводят с:
• энцефалитами/менингитами другой этиологии
• энцефалическими реакциями (фебрильными судорогами),
• энцефалопатиями.

Дифференциальному диагнозу помогает:
• клиническая симптоматика - энцефалические реакции характеризуется кратковременными нарушениями функции ЦНС, недлительными судорогами, появление парезов и параличей свидетельствует в пользу ПВЭ
• изменения в СМЖ при ПВЭ - умеренный лимфоцитарный плеоцитоз и увеличение содержания белка, при менингите – моноцитарный плеоцитоз
• выделение возбудителя или антигена возбудителя из ликвора (вакцинного или «дикого» вирусов) с последующим молекулярно-генетическим типированием
• МРТ-исследование головного мозга
• серологическое исследование парных сывороток. Первую сыворотку берут по возможности в ранние сроки заболевания, вторую через 14-21 день. Титрование парных сывороток проводят одновременно, определяют антитела к наиболее распространенным вирусам, которые могут вызвать энцефалит или менингит: гриппу и другим респираторным вирусам, энтеровирусам (Коксаки, ЭКХО), герпеса, клещевого энцефалита.


Вт июн 08, 2010 12:15 am
Профиль
Модератор
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Вт мар 28, 2006 7:56 pm
Сообщений: 1278
Откуда: Москва
Сообщение Re: Поствакцинальные реакции и осложнения. Мониторинг.
Поствакцинальные осложнения (клиника, диагностика, лечение, профилактика):
Пособие для практического врача


4. РЕДКИЕ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Редкие поствакцинальные осложнения имеют доказанную или очевидную связь с вакцинацией, но не могут быть отнесены к трем основным группам представленных выше поствакцинальных осложнений.

Синдром Гийена – Барре.

Острый быстро прогрессирующий восходящий симметричный вялый паралич с потерей чувствительности, как правило, без повышения температуры в начале заболевания. Причинная связь доказана только с введением ОПВ, но синдром описан также после введения анатоксинов, вакцины АКТ-Хиб (против гемофильной В инфекции), Инфлювак (против гриппа). Однако, развитие синдрома Гийена –Барре после других прививок скорее всего связано с предшествующим прививке заболеванием.

Дифференциальный диагноз СГБ проводят с ВАП, полиомиелитом, острыми вялыми парезами другой этиологии, полирадикулоневритами.

Подтверждению диагноза помогает клиническая картина (симметричность поражений, потеря чувствительности по типу «носков», «перчаток»); лабораторные данные (белково-клеточная диссоциация в ликворе).

Гипотензивно - гипореспонсивный синдром.

Редкое осложнение, характеризующееся транзиторной острой сердечно-сосудистой недостаточностью, сопровождающейся артериальной гипотонией, снижением мышечного тонуса, кратковременным нарушением или потерей сознания, бледностью кожных покровов.

Дифференциальный диагноз гипотензивно - гипореспонсивного синдрома проводят с анафилактоидными поствакцинальными реакциями, обморочными состояниями обусловленными другими причинами (нарушение сердечного ритма, эписиндром, гипогликемия, ортостатические реакции, вегетососудистая дистония).

Подтверждению диагноза помогает уточнение анамнеза: наличие ранее обморочных состояний, ортостатических реакций, вегетососудистой дистонии, эмоциональной лабильности у детей старшего возраста.

Тромбицитопеническая пурпура.

Крайне редкое поствакцинальное осложнение, проявляющееся резким снижением количества тромбоцитов в крови и острым геморрагическим синдромом. Доказана причинно-следственная связь тромбоцитопении с введением вакцинных препаратов содержащих вирус кори. Сроки развития - с 5 по 15 дни после вакцинации. В основе патогенеза - инфекционно-аллергический и иммуновоспалительный механизмы. Клинические проявления, характер течения, лечение и прогноз не отличаются от таковых при тромбоцитопенической пурпуре другой этиологии.

Дифференциальный диагноз проводят с другими тромбоцитопениями и тромбоцитопатиями (осложнения острых вирусных инфекций, реакции на лекарственные препараты, синдром или болезнь Верльгофа, врожденные ферментопатии тромбоцитов и др., которые регистрируются значительно чаще, чем реакция на прививку), а также с геморрагическими синдромами не связанными с поражением тромбоцитов (васкулит, гемофилия и др.).

Подтверждению диагноза помогает:
• типичная клиническая картина полиморфных геморрагических высыпаний на коже и слизистых,
• клинический анализ крови (тромбоцитопения от единичных клеток до 20-30*10 9/л, относительный лимфоцитоз, удлинение времени кровотечения, при нормальном времени свертывания крови),
• отсутствие острых заболеваний за 2-3 недели до прививки и в поствакцинальном периоде, которые могли вызвать появление тромбоцитопенической пурпуры,
• отсутствие сведений в анамнезе о предшествующем гематологическом заболевании.

Артриты, артралгия

Воспалительный неревматоидный процесс одного и более суставов, имеющий транзиторный (менее 10 дней) и лишь в редких случаях хронический характер течения. Причинно-следственная связь с прививкой доказана для моно- и комбинированных препаратов, содержащих краснушную вакцину. Сроки возникновения 5-30 дни после вакцинации.

Дифференциальный диагноз проводят с артритами другой этиологией, травмами суставов.

Подтверждению диагноза помогает типичная клиническая картина артрита с гиперемией, отечностью, болезненностью сустава; сведения о проведенной прививке в соответствующие сроки; выделение из суставной жидкости вируса краснушной вакцины, четырехкратный прирост специфических антител в парных сыворотках.


Вт июн 08, 2010 9:27 pm
Профиль
Модератор
Аватар пользователя

Зарегистрирован: Вт мар 28, 2006 7:56 pm
Сообщений: 1278
Откуда: Москва
Сообщение Re: Поствакцинальные реакции и осложнения. Мониторинг.
Поствакцинальные осложнения (клиника, диагностика, лечение, профилактика):
Пособие для практического врача


ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ВВЕДЕНИЯ ВАКЦИНЫ БЦЖ.

Осложнения после вакцинации БЦЖ встречаются с частотой 0,02%-0,004% от числа привитых новорожденных, а при ревакцинации еще реже и составляют 0,001%-0,0001% к числу ревакцинированных детей и подростков.

Подавляющее число осложнений проявляются местными процессами. Их причиной, как правило, является нарушение техники вакцинации – введение вакцины подкожно вместо внутрикожной инъекции, случайное использование большей дозы, чем указано в наставлении к вакцине, недостаточно стерильные условия вакцинации. Способствует развитию некоторых местных осложнений, таких как БЦЖ-лимфаденит наличие некоторых (клеточных или комбинированных) форм первичных иммунодефицитных состояний.

По классификации ВОЗ, предложенной еще в 1984г. осложнения после противотуберкулезной вакцинации делят на 4 категории.
• локальные поражения - наиболее часто встречающиеся осложнения;
• персистирующая и диссеминированная БЦЖ - инфекция, без летального исхода;
• диссеминированная БЦЖ - инфекция, генерализованное поражение, заканчивающиеся летальным исходом (2 и 3 варианты встречаются при врожденном иммунодефиците).
• так называемый пост - БЦЖ- синдром. Это заболевания, возникающие вскоре после вакцинации или чаще ревакцинации и характеризующиеся в основном поражениями аллергического генеза - узловатой эритемой, различными аллергическими высыпаниями, к этой же категории относят и образование келлоидного рубца в месте инъекции вакцины.

Локальные осложнения.

Лимфадениты - чаще подмышечный и реже шейный.
Они появляются через 2-3 мес после вакцинации. Различают закрытые и свищевые лимфадениты. Начало их развития бессимптомно. Лимфатический узел медленно увеличивается в размере, безболезненный при пальпации, симптомы интоксикации могут не наблюдаться. В некоторых случаях происходит нагноение свища и выделение гноя. В подобных случаях как правило выражена интоксикация.
Чаще гной стерильный, однако, иногда удается выделить микобактерии вакцинного штамма БЦЖ. Обратное развитие лимфаденитов длительное и происходит в течение 1-2 лет. При цитоморфологическом изучении лимфоузлов находят казеозный распад, эпителиодные и гигантские клетки. Аналогичная морфологическая картина наблюдается при заболевании туберкулезным лимфаденитом. Лимфаденит может закончиться формированием кальцината в лимфоузле более 10 мм в диаметре.

Более редко в месте введения вакцины образуется поверхностная или глубокая язва. Язвы появляются через 2-4 недели после вакцинации и значительно реже - ревакцинации. Края язв подрыты, грануляции вялые.

Холодный абсцесс развивается через 1-1.5 мес после проведенной вакцинации или ревакцинации. Сначала появляется плотный подкожный инфильтрат, спаянный с подлежащими тканями и безболезненный при пальпации. Признаков воспаления- гиперемии, отека тканей, болезненности при пальпации не отмечают. Интоксикация, повышение температуры также отсутствуют. Постепенно инфильтрат размягчается, появляется флюктуация, образуется свищ с выделение жидкого стерильного гноя. Иногда на месте абсцесса появляется глубокая язва. Течение процесса длительное. При лечении- 6-7 мес., без лечения процесс может длиться до 1,5 лет. Заживление происходит с образованием звездчатого рубца. Большинство авторов связывает образование абсцесса с техническим дефектом при вакцинации - подкожным введением вакцины.

При ревакцинации девочек-подростков изредка наблюдают образование келоидного рубца. По внешнему виду рубец не отличается от келоидов любого другого происхождения - округлый или в виде эллипса, плотный, гладкий, безболезненный. Если форма рубца меняется или появляется зуд-это признаки его роста. Причина образования келоидов остается неясной.

Иногда местная реакция осложняется присоединением вторичной инфекции. В этих случаях образуется фистула, выделяется гной, из которого обычно изолируют вульгарную кокковую флору.

Генерализованные осложнения.

Встречаются очень редко. У новорожденных с первичным иммунодефицитом может возникнуть генерализация инфекции, с тяжелым поражением различных органов и систем, включая нервную, с клиникой серозного менингита. Подобная генерализованнная инфекция нередко заканчивается летальным исходом. Из пораженных органов постмортально выделяют микобактерии вакцинного штамма БЦЖ.

В последние десятилетия в литературе появились сведения об остеитах, как проявлении диссеминации БЦЖ вакцины. Впервые они были описаны в скандинавской литературе в 90-ых годах. Подобные осложнения были отмечены и московскими фтизиатрами. Остеит возникает через 7-24 мес. после вакцинации. Клинически протекает как костный туберкулез. Прогноз при условии своевременной терапии благоприятный, частота подобного осложнения по данным разных источников от 0,1 до 30 на 100000 вакцинированных. По данным Москвы 1993-95 г.г. 0,5 на 100 тыс. первично привитых.

В качестве очень редких осложнений, также связанных с диссеминацией вакцинного штамма микобактерии туберкулеза описана «волчанка», которая развивается в месте введения вакцины или в области регионарного лимфатического узла. Из пораженной кожи изолируют микобактерии вакцинного штамма БЦЖ.

В качестве редких локализаций генерализованной БЦЖ-инфекции описано поражение глаз в виде фликтенулезного конъюнктивита, реже в виде иридоциклита, склерокератита.

Дифференциальный диагноз осложнений БЦЖ вакцинации проводят с туберкулезом, заболеванием, вызванным диким штаммом микобактерии крупного рогатого скота, а также поражением органов (костей, лимфоузлов, кожи) нетуберкулезной этиологии.

Подтверждению диагноза помогают гистологическое исследование биоптатов лимфоузлов /специфический характер воспаления/, выделение вакцинного штамма микобактерии из очага поражения при наличии типичных клинических проявлений.


Вт июн 08, 2010 9:43 pm
Профиль
Показать сообщения за:  Сортировать по:  
Ответить на тему   [ Сообщений: 32 ]  На страницу Пред.  1, 2, 3  След.

Кто сейчас на форуме

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и гости: 5


Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете добавлять вложения

Найти:
Перейти:  

Техническая поддержка CYGNUS HOSTING

Мы в Твиттере
Powered by phpBB © 2000, 2002, 2005, 2007 phpBB Group.
Designed by STSoftware for PTF.
Русская поддержка phpBB